Riziko pádu u hospitalizovaných geriatrických pacientov s malnutríciou

Fall risk in hospitalized geriatric patients with malnutrition

Aim: To determine the presence of a risk of falls in hospitalized geriatric patients with malnutrition in the internal medicine department.

Methods: Quantitative, descriptive, correlational study. Hospitalized geriatric patients were included in the research group. Each respondent completed a research protocol containing socio-demographic data, health characteristics, and selected laboratory parameters of nutritional status, fall risk screening according to MFS and nutritional status screening according to MNA®-SF.

Results: The file consisted of n = 200 respondents (50% men, 50% women), of which the majority were in the age category 65–74 years (52%). According to the MFS, 2% had a low risk of falling, 26% had a medium risk of falling, and 72% had a high risk of falling. According to MNA®-SF, 31% had normal nutritional status, 51% were at risk of malnutrition, and 18% (n = 35) had malnutrition. In that of malnourished patients, 5 respondents had a medium risk of falling and 30 respondents had a high risk of falling.

Conclusions: The timely risk screening for geriatric patients must be performed already when the patient is admitted to the hospital. Medical personnel play a key role in the early identification of the risk of malnutrition and fall, which is the starting point for timely and targeted interventions.

Autoři: J. Madleňák; I. Bóriková
Působiště autorů: Vedúca ústavu: prof. Mgr. Katarína Žiaková, PhD. ; Jesseniova lekárska fakulta v Martine ; Ústav ošetrovateľstva ; Univerzita Komenského v Bratislave
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2023; 103(5): 264-268
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cieľ: Zistiť prítomnosť rizika pádu u geriatrických hospitalizovaných pacientov s malnutríciou na internom oddelení. Metodika: Kvantitatívna, deskriptívna, korelačná štúdia. Do výskumného súboru boli zaradení hospitalizovaní geriatrickí pacienti. U každého respondenta bol vyplnený výskumný protokol obsahujúci socio-demografické údaje, zdravotné charakteristiky, vybrané laboratórne parametre stavu výživy, skríning rizika pádu podľa MFS a skríning stavu výživy podľa MNA®-SF.

Výsledky: Súbor tvorilo n = 200 respondentov (50 % muži, 50 % ženy), z toho najviac bolo vo vekovej kategórií 65 – 74 rokov (52 %). Podľa MFS malo nízke riziko pádu 2 %, stredné riziko pádu 26 % a vysoké riziko pádu 72 % respondentov. Podľa MNA®-SF malo normálny stav výživy 31 %, riziko malnutrície 51 % a malnutríciu 18 % (n = 35) respondentov. V tomto súbore malnutričných pacientov malo päť respondentov stredné riziko pádu a 30 respondentov vysoké riziko pádu.

Záver: Včasný skríning rizík u geriatrického pacienta je potrebné realizovať už pri príjme pacienta na hospitalizáciu. Zdravotnícky personál zohráva kľúčovú úlohu pri včasnej identifikácii rizika malnutrície a pádu, čo je východiskom pre včasné a cielené intervencie.

ÚVOD

V globálnom kontexte sú pády pacientov významnou problematikou pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, lebo predstavujú jednu z najčastejších nežiaducich udalostí súvisiacich s bezpečnosťou pacienta v zdravotníckych zariadeniach. Odhadovaný výskyt pádov v nemocniciach je 3,6 – 12,6 pádov na 1000 pacientskych dní a odhadovaný počet úmrtí za rok v dôsledku pádu je 684 000 (25). Pády u geriatrických pacientov počas hospitalizácie sa vyskytujú asi v 20 %; vo veku nad 65 rokov je výskyt 20 – 30 %, vo veku nad 85 rokov až 50 % (19).

Pády, so svojimi následkami, sú kľúčovou témou bezpečnosti pacienta a mnoho z nich je preventabilných, preto je dôležité, aby zdravotnícki pracovníci považovali pád za riešiteľný problém a nie za neodvratnú nehodu (2). Pády sú multifaktorové, pričom každý pacient má počas hospitalizácie určité riziko pádu. K významným rizikovým faktorom pádu patrí aj malnutrícia (s karenciou bielkovín a vitamínu D, s nízkou hodnotou BMI), ktorá, či už ako symptóm, medicínska diagnóza alebo geriatrický syndróm zvyšuje riziko pádu u pacienta počas hospitalizácie (4).

Malnutrícia je jedna z častých medicínskych diagnóz (E40-E46) (15) u geriatrických pacientov a často býva spojená s dlhodobou inštitucionalizáciou. V klinickej praxi zostáva často nerozpoznaná, a teda aj neliečená, čo vedie k vedie k zhoršeniu fyzickej výkonnosti, zvyšuje mortalitu a náklady na starostlivosť. Ide o stav, ktorý je reverzibilný, avšak pre geriatrického pacienta môže mať nepriaznivé následky (10), ktoré prispievajú ku komplexnej etiológii sarkopénie, osteopénie a krehkosti (24).

Skríning rizika pádu a rizika vzniku či prítomnosti malnutrície, prostredníctvom krátko položkových reliabilných a validných meracích nástrojov, je časovo nenáročný na administráciu a ekonomický. Skríningové meracie nástroje by mali optimálne predikovať aj odpoveď na terapiu (intervencie) a tým pomáhať pri identifikácii geriatrických pacientov, ktorí budú mať z preventívnych alebo terapeutických intervencií počas hospitalizácie najväčší benefit (16, 23).

CIEĽ

Cieľom štúdie bolo zistiť výšku rizika pádu u hospitalizovaných geriatrických pacientov s malnutríciou na internom oddelení; zistiť korelácie medzi vybranými socio-demografickými a zdravotnými premennými vo vzťahu k výške rizika pádu.

METODIKA

Realizovali sme kvantitatívnu, deskriptívno-korelačnú štúdiu. Do súboru respondentov (n = 200) boli zaradení zámerne vybraní geriatrickí hospitalizovaní pacienti, ktorí splnili vopred stanovené zaraďujúce kritériá (vek ≥ 65 rokov, hospitalizácia na internom oddelení, podpísaný informovaný súhlas s realizáciou štúdie). K vyraďujúcim kritériám patrili: prítomnosť poruchy vedomia, psychiatrické ochorenie, nepodpísanie informovaného súhlasu. Výskumný protokol obsahoval sledované premenné: socio-demografické a zdravotné charakteristiky respondentov, vybrané laboratórne parametre súvisiace s výživou, skríning rizika pádu podľa meracieho nástroja Morse Fall Scale (MFS) a skríning stavu výživy podľa Mini Nutritional Assessment-short form (MNA®-SF). MFS obsahuje šesť položiek (signifikantných rizikových faktorov pádu u dospelých, hospitalizovaných pacientov): pád v anamnéze, pridružená diagnóza, pomôcky pri chôdzi, intravenózna terapia, chôdza, psychický stav. Výsledné skóre (0 až 125) predikuje riziko pádu ako nízke (< 25), stredné (25 až 44) a vysoké (≥ 45) (14). MNA®-SF obsahuje šesť položiek zameraných na: príjem potravy, redukciu hmotnosti, mobilitu, psychický stres a závažné ochorenie, neuropsychické ochorenie (demencia alebo depresia), hodnota BMI (alebo obvod lýtka). Výsledné skóre (0 až 14 bodov) predikuje normálny stav výživy 12 až 14 bodov, riziko malnutrície 8 až 11 bodov a malnutríciu 0 až 7 bodov (11).

Z deskriptívnej štatistiky uvádzame pre každý kategorický faktor absolútne (n) a relatívne (%) frekvencie. Pre spojité premenné sme vypočítali stredné hodnoty (medián) a charakteristiky variability (interkvartilný rozsah IQR). Pre porovnanie stredných hodnôt medzi tromi a viacerými skupinami sme použili neparametrickú verziu analýzy rozptylu (Kruskal-Wallisova analýza)

(7). Pre porovnanie pozorovaných frekvencií s predpovedanými frekvenciami medzi skupinami sme použili Pearsonov χ2-test (1). Štatistickú významnosť sme hodnotili na hladine p < 0,05. Štatistické výpočty boli realizované v prostredí programovacieho jazyka „R“ verzia 4.1.2 (17) pomocou balíkov „splitstackshape“ verzia 1.4.8 (12) „coin“, „PropCIs“ verzia 0.3-0 (20).

Štúdia bola schválená Etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine (EK 45/2022).

VÝSLEDKY

Súbor respondentov tvorilo n = 200 pacientov (50 % muži, 50 % ženy). Priemerný vek súboru bol 75,5 rokov; najviac respondentov (52 %) bolo vo vekovej kategórii 65 – 74 rokov (tab. 1).

Štvrtina súboru (25 %) mala zaznamenaný pád v anamnéze, vysoké percento respondentov bolo polymorbidných (99 %), s polyfarmakoterapiou (95 %). Priemerné hodnoty sledovaných zdravotných charakteristík uvádzame v tabuľke 2 a priemerné hodnoty vybraných laboratórnych parametrov súvisiacich so stavom výživy a s vysokým rizikom pádu uvádzame v tabuľke 3.

V celom súbore respondentov malo podľa MFS vysoké riziko pádu až 72 % pacientov (n = 144) a podľa MNA®-SF bolo malnutričných 18 % pacientov (n = 35). V tomto súbore bolo 14 mužov, 31 žien, priemerný vek bol 78,1 rokov. Polymorbidita a polyfarmakoterapia bola prítomná u 34 pacientov. Pád v anamnéze za posledný rok malo desať pacientov; podľa MFS malo päť pacientov stredné riziko pádu a 30 pacientov vysoké riziko pádu (tab. 4).

Štatistickú významnosť sme zistili medzi výškou rizika pádu a ženským pohlavím (p = 0,022) a medzi najstaršou vekovou kategóriou (p = 0,026) (tab. 1); ďalej medzi výškou rizika pádu a dĺžkou hospitalizácie (p = 0,005), počtom kusov liekov užívaných za 24 hodín (p = 0,002) a pádom v anamnéze za posledný rok (p < 0,001) (viď tab. 2).

Tab. 1 Socio-demografické premenné vo vzťahu k výške rizika pádu

Premenná		MFS n/%	Nízke riziko pádu n/%	Stredné riziko pádu n/%	Vysoké riziko pádu n/%	χ2	p
		200/100	3/2	53/26	144/72
pohlavie	muži	100/50	1/1	35/35 +	64/64 –	7,563	0,022*
pohlavie	ženy	100/50	2/2	18/18 –	80/80 +	7,563	0,022*
vek roky	65–74	105/52	3/3	34/32	68/65 –	11,046	0,026*
	75–89	72/36	0/0	18/25	54/75
	≥ 90	23/12	0/0	1/4 –	22/96 +

MFS – Morse Fall Scale, χ2 – Pearson’s chi-square test
*p hodnota < 0,05
+ zvýšená početnosť, ako sme očakávali – znížená početnosť, ako sme očakávali

Tab. 2 Zdravotné premenné vo vzťahu k výške rizika pádu

Premenná	MFS medián/IQR	Nízke riziko pádu medián/IQR	Stredné riziko pádu medián/IQR	Vysoké riziko pádu medián/IQR	KW-χ2	p
deň hospitalizácie	4/2–7	1/1–3,5	3/1–5	5/2–7	10,575	0,005**
BMI	27,6/23,9–30,8	31/29,6–31,1	26,5/24,4–29	27,9/23,3–31,1	2,536	0,281
počet kusov liekov/24 hodín	12/8–18	12/12–13	10/6–13	13/9–20	11,901	0,002**
	n/%	n/%	n/%	n/%	χ2	p
pád v anamnéze (≤ 12 mesiacov)	49/25	0/0	3/6 –	46/94 +	15,458	0,001***
polymorbidita (≥ 5 diagnóz)	197/99	3/2	51/26	143/73	2,532	0,281
polyfarmakoterapia (≥ 5 indikačných skupín)	190/95	3/2	48/25	139/73	3,059	0,216

MFS – Morse Fall Scale, BMI – Body Mass Index, IQR – Interquartile range, KW-χ2 – Kruskal-Wallis chi-square test
*p hodnota < 0,05, **p hodnota < 0,01, ***p hodnota < 0,001

Tab. 3 Laboratórne parametre vo vzťahu k výške rizika pádu

Parameter	MFS medián/IQR	Nízke riziko pádu medián/IQR	Stredné riziko pádu medián/IQR	Vysoké riziko pádu medián/IQR	KW-χ2	p
albumín (g/l)	35/30–38	–	38/32–40	35/29–37	3,217	0,072
transferín (g/l)	2,1/2–2,9	–	2/1,9–2,5	2,1/2–2,8	0,063	0,801
hemoglobín (g/l)	126/108–139	126/116–129	128/113–144	125/107–137	2,589	0,274
CRP (mg/l)	7,9/2,5–33,9	54,6/30,5–78,7	5,3/1,9–30,6	9,2/2,6–34,6	1,024	0,559
cholesterol (mmol/l)	4,5/3,7–5,8	3,7/3,6–3,7	5,1/3,7–5,6	4,7/3,5–6,0	1,163	0,558
lymfocyty (10 × 9/l)	1,4/1–2	1,9/1,4–2,5	1,5/1,2–2,2	1,3/1,0–2,0	0,798	0,671

MFS – Morse Fall Scale, CRP – C-reaktívny proteín, IQR – Interquartile range, KW-χ2 – Kruskal-Wallis chi-square test

Tab. 4 Korelácie medzi meracími nástrojmi MFS a MNA®-SF

MFS	Súbor spolu (n = 200)	MNA®-SF			χ2	p
MFS	Súbor spolu (n = 200)	Normálna výživa n/%	Riziko podvýživy n/%	Podvýživa n/%	χ2	p
nízke riziko pádu	3/2	2/67	1/33	0/0	5,656	0,226
stredné riziko pádu	53/26	20/37	29/54	5/9
vysoké riziko pádu	144/72	41/28	73/51	30/21

MFS – Morse Fall Scale, MNA®-SF – Mini Nutritional Assessment short form, χ2 – Pearson’s chi-square test

DISKUSIA

Počas hospitalizácie sú pády spojené so zložitými interakciami medzi neznámym prostredím, starostlivosťou personálu a individuálnym rizikom pádu u pacienta

(2). Takmer 10 % geriatrických pacientov počas hospitalizácie aspoň raz spadne, pričom viac ako štvrtina pacientov si pri páde spôsobí fyzické zranenie (21). Pokročilý vek, involučné zmeny, prítomnosť chronických ochorení a komorbidít, nežiaduce účinky farmakoterapie zvyšujúce riziko pádu, zlý nutričný stav patria k rizikovým faktorom pádu s vyššou prevalenciou pádov u geriatrických hospitalizovaných pacientov (16, 22). Malnutrícia zvyšuje riziko pádov a zlomenín následkom svalovej slabosti, zvyšuje riziko infekčných epizód, re-hospitalizácií, spomaľuje hojenie rán a bez cielenej nutričnej terapie zhoršuje stav slabosti a závislosti, znižuje kvalitu života ako aj očakávanú dĺžku života geriatrických pacientov (18). K základným laboratórnym parametrom na posúdenie stavu výživy patria celkové bielkoviny, albumín, transferín, cholesterol, hemoglobín a absolútny počet lymfocytov. Pri detailnom vyšetrení sa pátra po karencii mikronutrientov; dôležité sú aj údaje o stave obličkových a pečeňových funkcií, o hodnote CRP a hodnote kreatinínu, ktorá odráža aj stav svalovej hmoty (8). Geriatrickí pacienti, ktorí majú pri prijatí na hospitalizáciu predikované riziko malnutrície alebo už malnutríciu, majú signifikantne zvýšený počet pádov v domácom prostredí, sú opakovane hospitalizovaní v predchádzajúcich 6 mesiacoch, udávajú zhoršenie funkčného stavu a zníženie kvality života v porovnaní s pacientami, ktorí majú pri prijatí normálny nutričný stav (6). Malnutriční pacienti bývajú aj dlhšie hospitalizovaní (v priemere o 4 dni navyše) ako pacienti, ktorí mali v čase prijatia a prepustenia normálny stav výživy (3). So zvyšujúcim sa vekom (≥ 80 rokov) a zhoršujúcim sa stavom výživy sa pravdepodobnosť pádu počas hospitalizácie dvojnásobne zvyšuje (26).

Zásadný vplyv na výšku rizika pádu či vzniku a rozvoja malnutrície môže mať absencia vstupného skríningu alebo výber nevhodného meracieho nástroja. Klinické špecializácie a populácie pacientov sa môžu líšiť, preto výber správneho nástroja si vyžaduje starostlivé zváženie, aby sa našiel ten najlepší a najvhodnejší pre nemocničné preventívne programy. Pri skríningu rizika pádu neexistuje zlatý štandard, ale MFS je jedným z najviac testovaných a odporúčaných nástrojov na vstupný skríning rizika pádu v klinickej praxi, pričom benefitom nástroja je aj to, že autorka vypracovala k výške rizika pádu aj preventívne a protektívne intervencie (14). MNA®-SF spĺňa kritériá na skríningový a diagnostický test stavu výživy u dospelých pacientov vo veku 65 rokov a starších. Mnohí zdravotnícki pracovníci (vrátane sestier) uprednostňujú túto krátku verziu na skríning nutričného stavu geriatrických pacientov v prostredí akútnej aj dlhodobej starostlivosti (13). Obidva nástroje spĺňajú kritériá na reliabilitu a validitu, boli testované v rôznych klinických prostrediach a populáciách pacientov a sú súčasťou setu meracích nástrojov pre komplexné geriatrické vyšetrenie. Výsledky vyšetrenia sú základom individuálneho plánu pre doplnenie ďalšej diagnostiky, adekvátnej liečby a rehabilitácie s cieľom zlepšiť a udržať kvalitu života geriatrického pacienta. Personalizovaná medicína je prínosná najmä pri multimorbidite v súbehu s geriatrickými syndrómami, kde patria aj pády a malnutrícia, kedy priorita riešení nemusí byť vždy zreteľná a jednoznačná (9).

ZÁVER

Riziko malnutrície a malnutrícia je prediktor pádu v nemocničnom prostredí u geriatrických pacientov. Uvedomenie si vzťahu medzi malnutríciou, pádom a špecifikami geriatrického pacienta je dôležité pre plánovanie adekvátnych intervencií na prevenciu pádov a prevenciu rozvoja malnutrície počas hospitalizácie. Kompetentný člen zdravotníckeho tímu zohráva kľúčovú úlohu pri včasnej identifikácii a predikcii uvedených rizík, čo je východiskom pre včasné a cielené preventívne a terapeutické intervencie.

Realizáciu výskumu, vrátane výskumného protokolu, schválila Etická komisia Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine (október 2022), ako aj vedenie kliník Univerzitnej nemocnice v Martine.

Konflikt záujmov: žiadny.

adresa pre korešpodenciu:
Mgr. Jaroslav Madleňák
Jesseniova lekárska fakulta UK Ústav ošetrovateľstva
Malá Hora 5, 036 01 Martin, SR
email: madlenak5@uniba.sk

Zdroje

Agresti A. An Introduction to Categorical Data Analysis, 2nd Ed. New York: John Wiley & Sons; 2007.
Avanecean D, Calliste D, Contreras T, et al. Effectiveness of patient-centered interventions on falls in the acute care setting compared to usual care: A systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports 2017; 15(12): 3006–3048.
Blanco JA, Díaz LM, Fernández EF, et al. Evaluation of inpatients’ nutritional status and prognostic involvement. J Aging Res Clin Practice 2019; 8(1): 15–19.
Bóriková I, Tomagová M, Miertová M, a kol. Predictive value of the Morse Fall Scale. Central European Journal of Nursing and Midwifery 2017; 8(1): 588–595.
Bóriková I, Tomagová M, Miertová M. Pády a ich prevencia u hospitalizovaných pacientov. Martin: Osveta 2019.
Griffin A, Neill AO, Connor MO, et al. The prevalence of malnutrition and impact on patient outcomes among older adults presenting at an Irish emergency department: a secondary analysis of the OPTI-MEND trial. BMC Geriatrics 2020; 20(1): 1–11.
Hollander M, Wolfe DA, Chicken E. Nonparametric Statistical Methods. New York: John Wiley & Sons 1973.
Hoozová J. Malnutrícia u seniorov. Paliatívna medicína a liečba bolesti 2015; 8(1): 6–12.
Hoozová, J, Németh F, Leitmann T. Komplexné vyšetrenie geriatrické. Štandardný postup. Bratislava. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky 2021.
Ji T, Zhang L, Han R, et al. Management of Malnutrition Based on Multidisciplinary Team Decision Making in Chinese Older Adults (3M Study): A Prospective, Multicenter, Randomized, Controlled Study Protocol. Frontiers in Nutrition 2022; 9(1): 1–12.
Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): A practical tool for identification of nutritional status. Journal of Nutrition, Health and Aging 2009; 13(9): 782–788.
Mahto A. Splitstackshape: Stack and Reshape Datasets After Splitting Concatenated Values. R package version 1.4.8. [on line]. 2019 [cit. 2023-09-10]. Dostupný na: project.org/package=splitstackshape
Meneses A, Silva C, Pinho-Reis C, et al. Mini nutritional assessment-short form test: criterion and predictive validity in older adults from a long-term care unity. Nutr Hosp 2023; 40(4): 763–770.
Morse JM, Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program. (2th ed.). New York: Springer Publishing Company 2009.
NCZI. Medzinárodná klasifikácia chorôb – MKCH-10. [on line]. 2022 [cit. 2023-10-01]. Dostupný na: https://www.nczisk.sk/ Standardy-vzdravotnictve/Pages/Medzinarodna-klasifikaciachorob-MKCH-10.aspx
Noh HM, Song HJ, Park YS, et al. Fall predictors beyond fall risk assessment tool items for acute hospitalized older adults: a matched case-control study. Scientific Reports 2021; 11(1): 1–9.
R Core Team R. A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing: Vienna 2022.
Rossé CS, Delannoy VW, Maître I. Prevalence of Undernutrition and Risk of Undernutrition in Overweight and Obese Older People. Frontiers in Nutrition 2022; 9(1): 1–8.
Růžičková V, Zeleníková R. Strach z pádu u seniorů ve zdravotnických a sociálních zařízeních. Ošetrovateľstvo 2017; 7(1): 6–11.
Scherer R. PropCIs: Various Confidence Interval Methods for Proportions. R package version 0.3-0. [on line]. 2018 [cit. 2023-10-10]. Dostupný na: https://CRAN.R-project.org/package=PropCIs
Schoberer D, Breimaier HE, Zuschnegg J, et al. Fall prevention in hospitals and nursing homes: Clinical practice guideline. In: Worldviews on Evidence-Based Nursing 2022; 19(2): 86–93.
Silva AKM, Costa DCM, Reis AMM. Risk factors associated with in-hospital falls reported to the Patient Safety Commitee of a teaching hospital. Einstein 2019; 17(1): 1–7.
Stalder L, Kaegi-Braun N, Gressies C, et al. Prospective validation of five malnutrition screening and assessment instruments among medical inpatients: Secondary analysis of a randomized clinical trial. Clinical Nutrition 2022; 41(6): 1307–1315.
Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in Geriatrics. Clinical Nutrition 2022; 41(4): 958–989.
WHO. Falls [on line]. 2023 [cit. 2023-10-20]. Dostupný na: https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls
Zeng XK, Shen SS, Chu JJ, et al. Relationship of serum vitamin D level on geriatric syndromes and physical performance impairment in elderly hypertensive patients. Journal of Geriatric Cardiology 2016; 13(6): 537–545.