Antibiotická profylaxe v chirurgii – výsledky po roce užívání standardu

Souhrn

Úvod:
Antibiotická profylaxe ve všeobecné chirurgii v České republice není dostatečně využívána a výskyt ranných komplikací není systematicky sledován. Autor předkládá retrospektivní analýzu výskytu ranných infekcí po akutních appendektomiích na chirurgickém pracovišti okresního typu v roce 2011

Cíl:
Zhodnocení dopadu zavedení standardu antibiotické profylaxe na výskyt ranných infekcí.

Materiál a metodika:
Retrospektivní analýza výskytu infekčních komplikací v souboru 155 pacientů operovaných v roce 2011 do 24 hodin od přijetí pro suspektní appendicitidu a porovnání výsledků s referenčním obdobím let 2005–2010.

Výsledky:
Zavedení standardu antibiotické profylaxe a zvýšení podílu laparoskopického postupu vedlo ke snížení výskytu ranných infektů z 9,57 % na 7,74 %.

Závěr:
Používání antibiotické profylaxe a vyšší podíl laparoskopických operací jsou možnosti, jak snížit výskyt ranných infekcí a tím zvýšit bezpečí pacientů a kvalitu péče o naše pacienty operované pro akutní appendicitidu.

Klíčová slova:
akutní appendicitida, antibiotická profylaxe, infekce chirurgického pole

Úvod

Infekce chirurgického pole (surgical site infection – SSI) je infekční komplikace vzniklá v souvislosti s chirurgickým výkonem a měla by dle definice být posuzována jako nozokomiální infekce (NI). Prevence vzniku SSI by měla být základem pro zvyšování kvality péče a bezpečí operovaného pacienta. Vzhledem k absenci jednotného přístupu k antibiotické profylaxi (ATBP) v České republice jsme s cílem vytvořit vnitřní standard chirurgického oddělení provedli analýzu výskytu SSI. Jako modelovou operaci jsme zvolili appendektomii. Její provedení patří k základním dovednostem každého chirurga, velká část je prováděna neodkladně v době ústavní pohotovostní služby a slouží jako základní výkon pro začínající chirurgy k nácviku obecných operačních návyků v břišní dutině. Provádějí ji všechna chirurgická pracoviště, což by teoreticky mohlo umožnit porovnávat úroveň prevence SSI. V roce 2011 byla provedena retrospektivní analýza pooperačních infekčních komplikací u pacientů operovaných pro suspektní akutní appendicitidu (AA) v letech 2005–2010 (Jandík 2011). Na základě výsledků a doporučení v literatuře (Lee et Shekgerdimian 2008; Santacroce et Ochoa 2010; Craig 2010; Andersen et al. 2005; Mangram et al. 1999) jsme vytvořili standard antibiotické profylaxe (ATBP) pro naše chirurgické oddělení a začátkem roku 2012 byla provedena kontrolní analýza výskytu SSI za rok 2011. Výsledky porovnání jsou předmětem tohoto sdělení.

Metody

Údaje pro hodnocení byly získány analýzou chorobopisů 155 pacientů operovaných na našem pracovišti do 24 hodin od přijetí pro suspektní akutní appendicitidu v roce 2011. Byly vyhodnocovány následující údaje: věk, pohlaví, operační nález, druh operačního výkonu, doba trvání operace, podání antibiotik, výsledek histologického vyšetření pro klasifikaci appendicitidy, přítomnost lymfadenopatie, nález Meckelova divertiklu, prokazatelná luminální obstrukce, výskyt a typ pooperační komplikace s hodnocením dle klasifikace CDC. Při sledování byly povrchové a hluboké ranné infekty hodnoceny dohromady (tj. incisionální SSI). V standardu ATBP bylo určeno jako základní antibiotikum cefazolin 1 g podaný intravenózně s premedikací, tj. 30–60 minut před zahájením vlastního výkonu. Cefazolin nepoužíváme v terapeutické indikaci. Pacienti byli sledováni až do zhojení ambulantně, tj. sledování bylo ukončeno posledním ambulantním záznamem konstatujícím zhojení. Doba hospitalizace nebyla cíleně sledována, nicméně průměrná doba hospitalizace na našem oddělení je 4,2 dne. Údaje byly porovnány s výsledky získanými analýzou období 2005–2010 (Jandík 2011). Vzhledem k malému souboru pacientů a retrospektivitě byly použity metody jednoduché popisné statistiky shodně s původní prací, na kterou toto sdělení přímo navazuje (Jandík 2011). Termín negativní appendektomie zahrnuje případy, kdy je odstraněn appendix bez histologicky prokázaných akutních zánětlivých změn. Těžiště práce spočívá ve zhodnocení dopadu rutinního provádění ATBP na výskyt SSI.

Výsledky

V roce 2011 bylo na našem oddělení operováno do 24 hodin od přijetí 155 pacientů pro podezření na akutní appendicitidu, z toho bylo 84 žen (54 %) a 71 mužů (46 %). Průměrný věk v době operace byl 24,6 roku (3–83 let). Věk a pohlaví souboru nemocných ukazuje tabulka č. 1a, k porovnání je v tabulce č. 1b soubor pacientů z referenčního období 2005–2010.

Klasická appendektomie byla provedena u 79 (51 %) pacientů, laparoskopická u 76 (49 %). Koprolithiáza byla zjištěna u 73 případů (47 %), Meckelův divertikl u 3 pacientů (1,94 %) u 2 případů zjištěna akutní appendicitida v uskřinuté tříselné kýle (1,29 %, Amyandova hernie). Průměrný operační čas klasické appendektomie byl 37,6 minuty, u laparoskopické 56 minut. Výskyt jednotlivých typů appendicitid podle histologického nálezu ukazuje tabulka č. 2a, v tabulce 2b je referenční období 2005–2010.

Meckel Johann Fiedrich (1781–1833) – německý anatom. Narodil se v německém Halle, doktorát získal na místní univerzitě v roce 1802, dále pokračoval ve svém studiu ve Würzburgu, Vídni a Paříži. V roce 1808 se stal profesorem anatomie, chirurgie a porodnictví na univerzitě v rodném Halle. V letech 1826 – 1833 zastával post editora Archiv für Anatomie und Physiologie. Byl průkopníkem na poli studia teratologie. Se svým francouzským kolegou sestavil Meckel-Serresův zákon, dalším eponymickým pojmenováním vztahujícím se k jeho jménu je Meckelovo divertikulum, Meckelova chrupavka, Meckelův syndrom a protein mecklin.

Amyand Claudius (1680–1740) – anglický chirurg. Jako první v roce 1735 úspěšně provedl appendektomii. S jeho jménem je spojena Amyandova kýla – vzácný druh tříslové kýly.
(Zdroj informací: archiv redakce)

Pooperační komplikace se vyskytly u 13 pacientů (8,4 %), SSI z toho tvořily 12 případů (92 %) tj. výskyt 7,74 %. Antibiotická profylaxe byla podána dle platného standardu u 82 % pacientů, u 18 % provedena nebyla (127 ku 28). Výskyt SSI ukazuje tabulka č. 3a, referenční období je v tabulce č. 3b.

Výskyt SSI u jednotlivých typů appendicitidy a závislost na podání ATB profylaxe ukazuje tabulka č. 4a, referenční období tabulka č. 4b.

Porovnání výskytu SSI u laparoskopických a klasických operací ve vztahu k podání ATB profylaxe v roce 2011 ukazuje tabulka č. 5a, referenční období 2005–2010 tabulka č. 5b.

Při porovnání dat roku 2011 s referenčním obdobím let 2005–2010 (Jandík 2011) jsme zjistili následující. Složení souborů operovaných pacientů s ohledem na věk a pohlaví se zásadním způsobem nelišilo. Výskyt jednotlivých typů appendicitid se změnil. Podíl katarálních AA byl podstatně vyšší v roce 2011 (36,8 % vs. 24,32 %), výskyt flegmonózních a gangrenózních appendicitid byl nižší (29,7 % vs. 43,31 %, resp. 6,4 % vs. 12,77 %). Jako negativní appendektomie bylo zhodnoceno více případů než v referenčním období (27,1 % vs. 19,6 %), což ukazuje na snížení prahu pro indikaci operační revize a appendektomie u pacientů přijímaných na naše oddělení pro bolesti břicha v pravém podbřišku. Výrazný vzestup podílu laparoskopických operací (76 laparoskopických vs. 79 klasicky) odpovídá našemu názoru na časnou indikaci laparoskopie jako diagnostického nástroje u klinicky hraničních stavů s možností bezprostředního řešení nálezu bez nutnosti delší observace na nákladném akutním lůžku s velmi nízkým rizikem operace. Výskyt SSI byl v roce 2011 nižší než v referenčním období (7,74 % vs. 9,57 %). Pokles však nedosáhl literárně uváděných 2,5 % SSI u appendektomovaných s ATBP (Lee et Shekgerdimian 2008; Santacroce et Ochoa 2010; Craig 2010; Shuhatovich et al. 2010; Sauerland et al. 2004; Andersen et al. 2005) i přes provedení ATBP u 81,3 % operovaných (15,4 % v referenčním období). Komplikace byly vyšší u katarálních AA (12,3 % vs. 7,5 %), šlo o 58 % všech SSI při podání ATBP dle standardu v 75 %. Výskyt SSI u flegmón klesl ze 7,02 % na 2,2 % při ATBP v 83 %. Podobně klesl výskyt SSI u gangrén a perforací z 14,29 % na 10 % při ATBP ve 100 %. U negativních appendektomií klesl počet SSI ze 14,73 % na 7,14 % při ATBP v 83 %.

U klasicky provedených appendektomií v roce 2011 (n=79) byla podána ATBP dle standardu u 53 operovaných (67,1 %) s 10 SSI (12,66 %), tj. s ATBP bylo 53 pacientů s 5 SSI (9,43 %), bez ATBP bylo 26 pacientů s 5 SSI (19,23 %). Je zde patrný poloviční výskyt SSI při podávání antibiotik profylakticky, byť se zjevně nedostatečným dodržováním standardu ze strany operatérů. V referenčním období 2005–2010 byla podána ATBP u klasických operací (n=593) u 74 operovaných (12,48 %), tj. s ATBP bylo 73 pacientů se 7 SSI (9,46 %), bez ATBP bylo 519 pacientů s 50 SSI (9,63 %). Prakticky shodný výskyt SSI je dán tím, že nebyl dodržován čas podání, tj. ve většině případů šlo o podání spíše terapeutické nebo nebylo možné čas podání vůbec zjistit. U laparoskopických operací v roce 2011 (n=76) byla podána ATBP dle standardu u 73 operovaných (96 %) s 2 SSI, tj. s ATBP bylo 73 pacientů se 2 SSI (2,74 %), v jednom případě SSI došlo peroperačně technickou chybou k ruptuře appendixu v břišní dutině při extrakci portem. Bez ATBP byly 3 pacienti, bez zjištěné SSI. V referenčním období 2005–2010 byla u laparoskopických operací (n=65) podána ATBP u 27 pacientů (41,54 %), tj. s ATBP bylo 27 pacientů s 2 SSI (7,4 %), bez ATBP bylo 38 operovaných s 4 SSI (10,53 %).

Lze tedy konstatovat, že předoperační podání antibiotika, byť z mikrobiologického hlediska ne zcela vhodného cefazolinu, vedlo k poklesu výskytu SSI. Kombinace podání antibiotika a laparoskopického postupu vedl k podstatnému snížení incidence SSI v našem souboru.

Diskuse

Výskyt nozokomiálních infekcí (NI) navzdory povinnosti jejich hlášení není spolehlivě zhodnotitelný. Prevalence ve vyspělých zemích se dle údajů WHO pohybuje kolem 3–21 %, SSI tvoří 3–34 %. Výskyt SSI zvyšuje prokazatelně mortalitu chirurgických pacientů a 77 % úmrtí operovaných pacientů souvisí s SSI, resp. tito pacienti mají 2,2krát vyšší relativní riziko úmrtí (Mangram et al. 1999; Kirkland et al. 1999). Správně prováděná antibiotická profylaxe je jedním z hlavních faktorů ovlivňujících výskyt SSI. Tradičně se k obecnému zhodnocení rizika výskytu SSI používá klasifikace operačního pole dle CDC na 4 typy dle úrovně kontaminace s vztaženým rizikem výskytu SSI (Mangram et al. 1999; Cruse et Foord 1980). Dle této klasifikace může appendektomie představovat operační pole čistě kontaminované až infikované, tj. s výskytem SSI 10–40 % (Plodr et al. 2006). Antibiotickou profylaxí se rozumí krátkodobé parenterální podání antibiotika s dostatečným antimikrobiálním spektrem k zajištění jeho dostatečné koncentrace v tkáních v době operačního výkonu (Novák et al. 2001). Cílem je podstatně snížit riziko rozvoje manifestní SSI na úroveň zvládnutelnou obrannými mechanismy pacienta. Výsledkem je pokles výskytu SSI se snížením nákladů na následnou zdravotní péči a zvýšením bezpečnosti pacienta. Dle současných poznatků se jeví jako optimální doba podání 30–60 minut před zahájením anestezie, tj. nejlépe současně s podáním premedikace (Singhal et Kaur 2009; Woods et Dellinger 1998). Antibiotická profylaxe je spolu s chirurgickou přípravou rukou zásadní determinantou rizika vzniku SSI (úroveň IA EBM) (Uckay et al. 2010).

Kritériem pro indikaci antibiotické profylaxe je vysoké perioperační riziko infekce vzhledem k prostředí (např. resekce tračníku), závažné následky ranné infekce vzhledem k povaze výkonu (kloubní náhrady, cévní operace) nebo vysoké celkové riziko. Jednou z možností vyjádření míry obecného rizika vzniku SSI je z iniciativy CDC používaný NNIS index. Nabývá hodnoty 0–3 a shrnuje 3 determinanty rizika rozvoje SSI:

• morbidita pacienta vyjádřená ASA (American Society of Anesteziology) skóre, tj. ASA 3 a více je +1 bod indexu;
• operační pole charakteru kontaminované a infikované je +1 bod indexu
• operační čas delší než T minut, tj. 75. percentil pro daný výkon je +1 bod, (např. appendektomie T=1h, operace tračníku T=3h, cévní operace T=3h, hernioplastiky T=2h, amputace končetin T=1h, císařský řez T=1h).

Pravděpodobnost vzniku SSI je určena u hodnoty indexu 0=1,5 %, 1=2,9 %, 2=6,8 % a 3=13 %. NNIS index je přesnějším ukazatelem rizika vzniku SSI než tradiční klasifikace ranného prostředí a ATB profylaxe je indikována při NNIS 1 a více. U laparoskopických operací je index o 1 bod nižší (Singhal et Kaur 2009; NNIS 1996). Na základě výše uvedeného byl vypracován standard antibiotické profylaxe pro naše chirurgické oddělení s platností pro rok 2011 (tab. č. 6).

Appendektomie je jednou z nejčastějších břišních operací, které jsou prováděny na všech lůžkových chirurgických pracovištích. Před zahájením operace nelze spolehlivě posoudit charakter nálezu v břišní dutině. Prostředí může být čistě kontaminované u katarální nebo chronické appendicitidy, kontaminované u flegmóny a počínající gangrény a infikované u pokročilé gangrény s peritonitidou a perforací. Celková morbidita je uváděna kolem 10 %. SSI postihuje průměrně kolem 8,5 % appendektomovaných, u neakutní appendicitidy u 1,4 %, u akutní bez perforace 3 % a 10–15 % u perforované a gangrenózní appendicitidy. Nitrobřišní absces vzniká u 6–8 % perforací a u 1–2 % neperforační AA (Mazzioti et Minkes 2008). Předoperační profylaktické podání antibiotika u appendektomie dle literárních údajů vede ke snížení výskytu pooperačních ranných komplikací průměrně z 8,5 % až na 2,5 % (Lee et Shekgerdimian 2008; Santacroce et Ochoa 2010; Craig 2010; Shuhatovich et al. 2010; Sauerland et al. 2004; Andersen et al. 2005). V referenčním období 2005–2010 byl u pacientů bez ATB profylaxe průměrný výskyt SSI 9,9 %, při podání ATB 7,9 %. V roce 2011 i přes podstatně častější podání antibiotické profylaxe nebyl pokles výskytu SSI výrazný (7,74 %), resp. stoupl u klasických appendektomií na 12,66 % a klesl u laparoskopických operací na 2,63 %. Z analýzy je zřejmé, že zvolený model ATBP nesplnil úplně naše očekávání. Pozitivní bylo ověření, že laparoskopicky provedené operace v kombinaci s antibiotickou profylaxí měly významně nižší výskyt SSI než operace klasické. Snížení výskytu SSI u flegmonózních a gangrenózních appendektomií lze zjevně vysvětlit podáním antibiotika v terapeutické indikaci vzhledem k obvykle vyjádřeným známkám zánětu, tj. Augmentinu před zahájením výkonu s pokračováním v terapeutickém dávkování. Výsledky jsou spíše orientační pro malý počet pacientů, ale umožňují sledování trendu výskytu SSI. Po analýze výsledků a vzhledem k antimikrobiálnímu spektru jsme se rozhodli k profylaxi u akutních appendektomií místo cefazolinu používat Augmentin. Vzhledem k absenci doporučeného postupu na celostátní úrovni (Ryska et al. 2011) považujeme vytvoření standardu antibiotické profylaxe za přirozený krok k zlepšení kvality péče a bezpečí našich pacientů. Za největší problém považujeme dosáhnout přesvědčení všech kolegů o potřebě změny dosavadních názorových postojů a o prospěšnosti profylaktického podání antibiotik u operovaného pacienta. Je třeba se tak soustředit na všechny aspekty ATBP – volba antibiotika, dodržení optimální doby aplikace a celkové doby podávání po operaci.

Závěr

Standard ATBP je krokem ke zvýšení bezpečnosti operovaných pacientů bez významnějšího navýšení nákladů na péči. Sledování výskytu SSI u modelové operace umožňuje zpětně sledovat efekt přijatých opatření. V prevenci SSI u akutních appendektomií je pravděpodobně vhodnější volba profylaktického antibiotika typu Augmentinu. V souladu s publikovanými názory lze doporučit zvyšování podílu laparoskopických appendektomií vzhledem k vysoké diagnostické výtěžnosti a nižšímu výskytu ranných infekcí. Minininvazivita vede ke snížení výskytu SSI a zlepšuje erudici chirurgů v laparoskopické operativě.

MUDr. Jakub Jandík

Chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou a.s.

Jiráskova 506

516 01 Rychnov nad Kněžnou

e-mail: who.dares.jj@seznam.cz