Doc. Jitka Fricová: V USA nasazovali fentanyl poměrně nekriticky, v Česku je situace jiná

Zneužívání fentanylu pro mimolékařské účely již dokonce přerostlo v „politikum“ – na loňském americko-čínském summitu označil prezident Joe Biden dohodu s Čínou o omezení výroby fentanylu za jeden z hlavních úspěchů jednání. Rozhodně se tedy nejedná o nějaký marginální problém...

Fakt, že se opioidy podávají v dávkách, které nejsou u daného pacienta indikované na bolest nebo pro zajištění analgezie během celkové anestezie a jsou v podstatě zneužívány, se netýká jen fentanylu, ale všech silných opioidů. V Americe se situace určitě zhoršila, ale nevznikla náhle – postupně se stupňuje již od roku 2013. Bývalý prezident Spojených států amerických Donald Trump oficiálně vyhlásil „opioidovou krizi“ v roce 2017 a deklaroval „ohrožení veřejného zdraví“.

K současné akceleraci problému jistě přispělo i to, že v Číně je výroba této látky velmi rychlá a poměrně levná. Pak je tu samozřejmě nelegální produkce různých směsí s fentanylem a jejich obchodování. Problém nicméně představuje i oxykodon, který zde byl podáván ve velkém měřítku a zjevně i pacientům, kteří jej nepotřebovali.  

Mohou být na vině i špatně nastavené indikace?

Není problém, že indikace jsou špatně nastavené, ale jde o látky, které mají potenciál zneužití. Tedy pokud se dostanou do nepovolaných rukou – například k různým překupníkům, kteří je potom prodávají dál pro nelegální užívání. Pak samozřejmě nelze hovořit o medicínské indikaci.

To se ale dělo vždycky. Problém fentanylu je v tom, že je poměrně levný a opravdu vysoce účinný, pokud ho srovnáme s morfinem. Nejde o to, že by byl stokrát účinnější, jak se mylně uvádí, ale je potentnější, pokud jde o jeho dávkovou účinnost. Fentanyl se počítá v mikrogramech, morfin v miligramech, což je jeden z důvodů, proč se používá do různých směsí. Velmi problematické jsou směsi například s xylazinem, což je veterinární sedativum, nebo s oxykodonem a/nebo s látkami, které ani nejsou analgetiky. Lidé si pak kupují určitou směs a nemají ani představu o tom, jaká je v ní dávka fentanylu a ostatních léků. 

Adiktologové upozorňují například na opakované zneužití fentanylových náplastí. Bylo by účelné je proto nahradit jinou formou?

Fentanyl existuje nejen v náplastech, ale také v transmukózní formě, onkologičtí pacienti si ho tedy mohou aplikovat na sliznice k léčbě průlomové bolesti. Že je zneužíván, víme dlouho. Fentanyl v náplastech je běžný lék pro léčbu pacientů s chronickou neztišitelnou bolestí, nejčastěji nádorového původu. Není důvod jej něčím nahrazovat. Pokud se užívá v doporučených indikacích a u nejsilnějších bolestí, je riziko jeho zneužití nízké.

Mohou algeziologové ovlivnit zneužívání fentanylu? A je to vůbec namístě?

Z mého pohledu to namístě není, protože silné opioidy indikujeme vždy po pečlivé rozvaze. Pro algeziology je fentanyl v léčbě bolesti nezastupitelný, patří mezi konvenční silné opioidy a léčbu bolesti si bez něj neumíme představit. U chronické neztišitelné bolesti, ať už nádorového či nenádorového původu, se bez indikace silného opioidu neobejdeme. Naše odbornost nikdy neindikovala silné opioidy bez odůvodnění, tedy nevím, jak bychom tomu mohli pomoci.

Spíš se musí uzavřít cesta, kterou proudí nelegální distribuce z Číny. V terapii chronické bolesti, alespoň u nás, není důvod indikace přehodnocovat, ani se o tom neuvažuje. Samozřejmě v Kanadě, USA nebo Austrálii situace byla a je zcela jiná − tam přehodnocují užívání silných opioidů u nenádorové bolesti, ale hlavně z důvodu, že dlouhodobě je nasazovali poměrně nekriticky.

Čeho konkrétně se toto přehodnocení týká, například pooperačních stavů?

Těch se netýká, protože pro léčbu pooperačních bolestí jsou opioidy podávány krátkodobě. Samozřejmě problém je, pokud se v aplikaci silných opioidů pokračuje a dávka není adekvátně snížena dle míry bolesti. V USA tento postup současnou situaci zavinit mohl. Nicméně u nás indikujeme silné opioidy uvážlivě, nikdy jsme nebyli v opioeuforii, spíše převládala opiofobie a bohužel jsme se ani nepřiblížili opiorealismu.

Fentanyl je silný opioid, μ-agonista, v účinku je podobný oxykodonu či morfinu a určitě tak jako ostatní silné opioidy způsobí fyzickou závislost. Všichni naši pacienti, kterým ordinujeme silné opioidy, jsou fyzicky závislí. Takže při vysazování léčby je nezbytná deeskalace, tedy postupné snižování dávky až do úplného vysazení. Důležitým momentem při nasazení silných opioidů je totiž vedle iniciace terapie také její ukončení, které musí být postupné, navíc každý pacient může na vysazování reagovat různě.

Obecně je vždy léčba analgetiky i neopioidního druhu kompromisem mezi dobrým efektem a minimem nežádoucích účinků. Vždy je nutná dobrá spolupráce lékaře a pacienta, aby léčba byla bezpečná a splňovala základní cíl – snížení bolesti.

Záběry z amerických ulic, kde se potloukají mátožné „zombie“, má tedy na svědomí sedace?

Jistě, jde o sedativní efekt v kombinaci s opojením, ale je to ještě posílené tím, že se používají kombinované preparáty, ve kterých jsou různé další příměsi – již zmíněné veterinární léky nebo benzodiazepiny. Nicméně malátnost je také součástí abstinenčních příznaků. 

Myslíte, že média mohla směrem k algeziologům sehrát v daném kontextu i negativní roli?

Možná ano. Na druhou stranu se na tyto skutečnosti musí upozornit – hlavně mládež a jiné ohrožené skupiny. Je důležité informovat o tom, že takto mohou zmíněná nelegální podání fungovat, a to již v minimální dávce typu špetka soli, zrnko látky...

Coby ambulantní algeziologové předepisujeme silné opioidy nejvíce, ale zároveň potřebujeme, aby se toho praktičtí lékaři, neurologové či ortopedi také nebáli a nevytvořil se zde zase další mýtus. Bez fentanylu si neumíme představit léčbu akutní ani chronické bolesti. Opioidy z léčby bolesti pravděpodobně nikdy nevymizí. V Americe asi bude snaha nepředepisovat silné opioidy na chronickou nenádorovou bolest, ale to my běžně děláme. Pokud se opioid dobře indikuje a zvolí se optimální dávka, problém nevzniká. Jestliže pacient vykazuje známky aberantního chování (tedy opakovaně si navyšuje dávku bez domluvy s lékařem, vyžaduje stále více léků, uvádí, že je „ztratil“, a podobně), lék postupně vysadíme. Takže to chce rozumný střízlivý přístup a rozhodně se těchto léků nestranit, protože to nepovede k ničemu dobrému − tím bychom pacientům zase ubližovali jinak.

Jaroslava Sladká
redakce MeDitorial