Odvykací stav od kortikoidů a syndrom závislosti

The topical steroid withdrawal and the dependence syndrome

The topical steroid withdrawal and addiction (red skin syndrome, topical steroid withdrawal and addiction) is a potential complication of long-term or excessive topical steroid therapy. The withdrawal syndrome includes especially physical manifestations resulting from tachyphylaxis, rebound phenomenon and suppression of the HPA axis (erythroderma, burning skin, pruritus, exudation and xerosis, swelling, thermoregulation disorders, worsening of the vision, increased risk of threatening infections, especially bacterial or viral, but also fungal or parasitic, also often alopecia and, in women, amenorrhea). But there are also psychological manifestations (sleep disorders, increased fatigue, depression, anxiety, suicidal thoughts, and even committed suicide). In the case of prolonged topical steroid therapy, on the contrary, feelings of euphoria or emotional lability may appear. The treatment is symptomatic, with regimen measures, lasting months to years. In some cases, chemotherapy, biological treatments or Janus kinase inhibitors are used. It may be appropriate to find a supportive doctor, or consider the contribution of a psychiatrist and psychotherapist. As part of the anamnesis, the information about the use of these drugs, some of which are over-the-counter or may have been given to the patient by a layman, must also be obtained from the patient. As a part of prevention, which is very important, if the treatment is indicated, the patient needs to be properly educated, even if repeatedly, about the correct application and duration of use.

Keywords:

atopic dermatitis – topical steroid withdrawal – topical steroid addiction – erythroderma – topical steroid allergy

Autoři: K. Kalina ¹; Z. Krotilová ²
Působiště autorů: Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN, Praha Přednosta: prof. PhDr. Michal Miovský, Ph. D. ¹; CZ NIC, Praha Generální ředitel: Ondřej Filip ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2024; 104(2): 93-96
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Odvykací stav od kortikoidů a syndrom závislosti (red skin syndrome, topical steroid withdrawal a addiction) je potenciální komplikací dlouhodobé anebo nadměrné terapie kortikoidovými externy. Syndrom z odnětí zahrnuje zvláště fyzické projevy plynoucí z tachyfylaxe, rebound fenoménu a potlačení HPA osy (erytrodermie, pálení kůže, pruritus, exsudace a xeróza, otoky, poruchy termoregulace, zhoršení visu, zvýšené riziko ohrožujících infekcí zvláště bakteriálních nebo virových, ale i mykotických nebo parazitárních, dále často alopecie a u žen amenorea). Jedná se ale i o projevy psychické (poruchy spánku, zvýšená únava, deprese, úzkosti, sebevražedné myšlenky až dokonaná suicidia). V případě prolongované terapie kortikoidy se mohou objevit naopak pocity euforie nebo emoční labilita. Léčba je symptomatická, s režimovými opatřeními, čítá měsíce až léta. V některých případech se využívá chemoterapeutik, biologické léčby nebo inhibitorů Janusových kináz. Může být na místě najít si podporujícího lékaře, popřípadě zvážit přínos psychiatra a psychoterapeuta. V rámci anamnézy je třeba zjišťovat od pacienta i informaci o používání těchto léčiv, z nichž některá jsou volně prodejná nebo mohla být pacientovi darována laikem. V rámci prevence, která je velmi důležitá, je třeba pacienta v případě indikace léčby o správné aplikaci a době používání náležitě, třebaže opakovaně edukovat.

Klíčová slova:

atopický ekzém – odvykací stav od kortikoidů – závislost na kortikoidech – erytrodermie – alergie na kortikoidy

ÚVOD

Kortikoidy a kortikoidová externa jsou v terapii atopického ekzému a jiných kožních chorob často léky první volby (13). I přes svůj protizánětlivý účinek je však potenciální komplikací dlouhodobé anebo excesivní terapie riziko vzniku závislosti, na což bylo upozorňováno již zhruba před půl stoletím (6). Prvním konkrétním projevem byla atrofie kůže a systémově Cushingův syndrom.

Topical steroid withdrawal neboli odvykací stav či syndrom z odnětí kortikoidů, který se podle výzkumu, na který je poukazováno (3), rozvine zhruba u 12 % pacientů s dlouhodobou historií užívání kortikoidů, se projevuje zvláště fyzicky. I když je uváděno, že se jedná o stav iatrogenní (5), nemusí tomu být nutně tak, jelikož některá kortikoidová externa je možné koupit ve volném prodeji v lékárně nebo je pacient může považovat (mylně) za kosmetický přípravek, proto se o nich lékaři ani nezmíní.

Za faktory rizikové pro vznik tohoto stavu (14) lze pravděpodobně považovat ženské pohlaví a historii aplikace kortikoidů na obličej anebo oblast genitálií. Jednou hypotézou pro jeho rozvoj je rebound fenomén po odnětí kortikoidů, který vede k nárůstu hladin oxidu dusnatého a vazodilataci (11).

RED SKIN SYNDROME

Odvykací stav (red skin syndrome) se projevuje erytrodermií (4), popřípadě expanzí exantému na místa, která předtím postižena nebyla (obr. 1), silným pálením a atrofií kůže, antihistaminiky neztišitelným pruritem a střídáním fáze exsudace čiré či nažloutlé barvy (obr. 2 a 3) a olupování (deskvamace) v obraze masivní xerózy (obr. 4). Potíže se mohou objevit už před odnětím, kůže vyžaduje častější aplikaci anebo vyšší potenci léku (tachyfylaxe).

Poznávacím znamením bývají tzv. red sleeves na obrázku 1 (exantém na rukou nebo nohou hraničí s relativně nepostiženou kůží distálně od zápěstí nebo zánártí, tento znak může chybět nebo být méně jasný např. při souběhu s dyshidrotickým ekzémem) a tzv. elephant skin na obrázku 5 (atrofovaná kůže s poruchou tvorby elastinu a kolagenu, která pak připomíná kůži sloní). Časté jsou četné exkoriace (obr. 3 a 6).

Objevují se potíže s udržením termoregulace těla (což souvisí kromě porušení kožního krytu také s narušením HPA osy) a kromě běžných alergenů přecitlivělost kůže na často i běžné látky, činnosti a fyzikální stavy (voda, pohyb, změna teploty, ale také emoliencia, látka oděvu apod.). Zaznamenáváme také často alopecii (ve formě areata, totalis i universalis), u žen amenoreu. Je možné pociťovat nervovou bolest popisovanou jako dotyk prskavky nebo jehliček: účinný v zahraničí je např. Gabapentin (10) nebo tzv. microdosing naltrexonu (LDN, ULDN) (9). Lymfatické uzliny bývají zvětšené. Dochází k otokům až do obrazu lymfedému (také jako důsledek hypoalbuminemie, částečně na obrázku 2). Dochází ke zhoršení visu, poruchám spánku (změna cirkadiánního rytmu), změnám chuti k jídlu, zvýšené únavě a psychickým potížím (7), jako jsou emocionální labilita, deprese, úzkosti, sebevražedné myšlenky, úvahy, pokusy i dokonaná suicidia. Objevují se také změny v krevním obraze, typické pro dermatitidu (2), např. nižší hladina albuminu, transferinu, železa, NK-buněk a vitaminu D oproti vyšším hladinám CRP, eosinofilů a leukocytů. Pacienta stav ovlivňuje po stránce sociální i pracovní a často dochází ke vzniku pracovní neschopnosti až invalidizaci (5).

**Obr. 8. Eczema herpeticatum – hojení**

Komplikace

Poškozená kožní bariéra a snížená imunitní odpověď s sebou nese riziko infekce. Původci té bakteriální mohou být např. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli aj. Z virů dominují herpesviry (HSV1, HSV2 a varicella zoster), které mohou dát vzniknout generalizovanému herpetickému ekzému (obr. 7 aktivní a obr. 8 hojící se, ošetřovaný jako popáleniny), ale také například infekce nebo reinfekce cytomegalovirem aj. V případě nutnosti se indikují antivirotika, u nejčastějšího herpesu aciklovir nebo valaciklovir. Ten pacient může získat na předpis i v tabletách, při red skin syndromu (nebo podezření na něj) však nelze doporučit volně prodejný přípravek Zovirax DUO, který kombinuje aciklovir a hydrokortizon. Mezi další infekce patří mykotické (kandidózy a dermatofytózy) a parazitární (např. demodikóza nebo svrab).

Svízelné je, že v terénu kůže postižené red skin syndromem je diferenciální diagnostika ztížena, a může tak dojít ke ztrátě času kvůli chybnému určení diagnózy, nasazení nesprávné léčby bez očekávané odpovědi. Poté hrozí generalizace infekce potenciálně vedoucí k ohrožení života (sepse, encefalitida aj.).

LÉČBA

Léčba zahrnuje opuštění terapie kortikoidy, je symptomatická, zahrnuje nalezení vhodného spolupracujícího lékaře, vyžaduje režimová opatření a obvykle trvá několik měsíců až let. Topické inhibitory kalcineurinu takrolimus (Protopic) ani pimekrolimus (Elidel) nejsou vhodné. Léčba může vyžadovat hledání vhodných emoliencií, někomu naopak může vyhovovat tzv. No Moisture Treatment (12).

Prospěšné může být použití následujících přípravků: vazelína, Ambiderman, Synderman, Leniens, Holtova mast, různá volně prodejná emoliencia, kalciová, zinková nebo taninová mast, oleje jojobový, konopný, kokosový, slunečnicový, olivový, avokádový, arganový, bambucké máslo, produkty s včelím voskem a mateří kašičkou nebo ureou. Dále tea tree oil, tekutý pudr, ichtamolová nebo endiaronová pasta, koloidní stříbro nebo zlato, černý čaj, Betadine nebo genciánová (methylová) violeť (8). Na obklady a koupele jsou vhodné Jarischův roztok, řepík lékařský, hypermangan (manganistan draselný), Epsom sůl, sůl z Mrtvého moře, ocet, jablečný ocet, pšeničné otruby, jedlá soda aj. Suplementovat je vhodné zinek, selen, omega-3 mastné kyseliny a vitamin D.

Stav pacienta může zlepšit balneoterapie, fototerapie (UVB o vlnové délce 311 nm), případně pobyt u moře nebo na horách. Pacienti by se měli vyhýbat stresu a spouštěčům, které mohou vést ke zhoršení stavu, pokud jsou jim známy.

Co se týče farmakoterapie, zvláště v počátečních fázích bývají užívána antihistaminika, analgetika, antibiotika, hypnotika, anxiolytika, popřípadě také antidepresiva. Zvláště u léků s potenciálem návyku je však potřeba upozornit pacienta na riziko vzniku závislosti a poučit jej o správném užívání.

V terapii je někdy používán cyklosporin A, azathioprin, dupilumab, baricitinib nebo další preparáty, které se indikují většinou v těžkých případech.

DISKUZE

V České republice se zatím tomuto tématu oproti světu nevěnuje dostatečná pozornost (8), ač podle nové mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-11) je závislosti (6C4E.2, Other Specified Psychoactive Substance Dependence) i odvykacímu stavu od kortikoidů (6C4E.4, Other Specified Psychoactive Substance Withdrawal) přiřazen kód (16), a to už i v české verzi MKN-11 jako Závislost na jiné specifikované psychoaktivní látce a Odvykací stav po vysazení jiných určených psychoaktivních látek (Poruchy způsobené užíváním návykových látek nebo návykovým chováním).

Ve světě se kromě odborníků tématu věnují i pacienti, kteří si red skin syndromem prošli (1, 15).

Závislost na kortikoidech a odvykací stav s ní spojený je nevyzpytatelný, vysilující a často i život ohrožující stav, který připravuje těžké zkoušky jak psychickému zdraví pacienta, tak jeho okolí. Dokáže pacienta doslova uvěznit v jeho vlastním těle až na několik let, proto je potřeba, aby se do obecného povědomí dostala zvláště pravidla bezpečného používání těchto medikamentů a aby odborníci pacienty o správné terapii trpělivě a opakovaně informovali a ujišťovali se, že pacienti edukaci porozuměli.

Nejdůležitějším opatřením proti vzniku závislosti na kortikoidech a syndromu z jejich odnětí je tedy prevence.

Konflikt zájmů: žádný.

Zdroje

Banos B. Preventable: protecting our largest organ – document [online]. 2019-03-22 Dostupné na: https://preventabledoc.com/ [cit. 2024-04-22].
DermNet. Systemic corticosteroid [online]. Dostupné na: https:// dermnetnz.org/topics/systemic-steroids [cit. 2024-04-22].
Fukaya M, Sato K, Sato M, et al. Topical steroid addiction in atopic dermatitis. Drug Healthc Patient Saf. 2014; 6: 131–138. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4207549/ [cit. 2024-04-22].
Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, et al. A systematic review of topical corticosteroid withdrawal („steroid addiction“) in patients with atopic dermatitis and other dermatoses. J Am Acad Dermatol. 2015; 72(3): 541–549.e2.
International Topical Steroid Awareness Network. What is TSW Syndrome? [online]. Dostupné na: https://www.itsan.org/ what-is-tsw-syndrome/ [cit. 2024-04-22].
Kligman AM, Frosch PJ. Steroid addiction. Int J Dermatol. 1979; 18(1): 23–31.
Kolouch D, Goetz M. Psychiatrické komplikace při léčbě kortikoidy. Čes a slov Psychiatr. 2018; 114(3): 117–124. Dostupné na: http://www.cspsychiatr.cz/detail.php?stat=1210 [cit. 2024-04-22].
Krotilová Z. Odvykací stav od kortikoidů a syndrom závislosti: dotazníkové šetření a kazuistiky. Bakalářská práce [online] Praha: Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN 2023. Dostupné na: http://hdl. handle.net/20.500.11956/182413 [cit. 2024-04-22].
LDN Research Trust. Topical Steroid Withdrawal [online]. Dostupné na: https://ldnresearchtrust.org/topical-steroid-with drawal-tsw [cit. 2024-04-22].
Lio PA. Addressing the challenge of topical steroid withdrawal. Pract Dermatol. 2015; 41–42.
Rapaport MJ, Rapaport VH. Serum nitric oxide levels in „red“ patients: separating corticosteroid-addicted patients from those with chronic eczema. Arch Dermatol. 2004; 140(8): 1013–1014.
Sato K. TSW & NMT community [online]. Dostupný na: https:// apcom2021.wixsite.com/bbs-eng [cit. 2024-04-22].
Sheary B. Steroid withdrawal effects following long-term topical corticosteroid use. Dermatitis. 2018; 29(4): 213–218. Dostupný na: https://doi.org/10.1097/DER.0000000000000387 [cit. 202404-22].
Sheary B. Topical steroid withdrawal: a case series of 10 children. Acta Derm Venereol. 2019; 99(6): 551–556.
Ward C. Curing my incurable eczema: my topical steroid withdrawal (TSW) journey. Kindle Edition 2017.
World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics, Version 01/2023 [online]. 2023. Dostupný na: https:// icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2fic d%2fentity%2f136511187 [cit. 2024-04-22].

adresa pro korespondenci:
doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc.
Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN
Apolinářská 4, 128 00 Praha 2
e-mail: kamil.kalina@lf1.cuni.cz