Videofluoroskopické vyšetrenie u detí

Souhrn

Dysfágia, alebo problémy s prehĺtaním a kŕmením, sa môžu vyskytovať u detí od najranejšieho veku. Etiológia uvedených porúch je multifaktoriálna. Incidencia a prevalencia porúch kŕmenia a prehĺtania u detí v súčasnosti narastá. Predpokladanou príčinou je pokrok v oblasti medicíny, napr. schopnosť zachrániť extrémne nezrelé deti s potenciálne vyšším rizikom komplikácií ich zdravotného stavu v budúcnosti. Dôsledky dysfágie u detí môžu byť z hľadiska ich budúceho vývinu devastujúce. Z toho dôvodu je včasná diagnostika a tímová spolupráca odborníkov zaoberajúcich sa detskou dysfágiou, v ktorej má klinický logopéd nezastupiteľnú úlohu, veľmi dôležitá. Cieľom tohto článku je podať informácie o videofluoroskopii ako o jednej z objektívnych zobrazovacích metód, ktorá slúži na zistenie prítomnosti dysfágie u detí.

Metóda

Videofluoroskopické vyšetrenie detí indikuje lekár, alebo špeciálne vyškolený klinický logopéd. Predchádza mu odobranie podrobnej anamnézy a klinické vyšetrenie. Indikácie ku klinickému vyšetreniu sú: kašeľ počas jedenia/kŕmenia, vlhký alebo bublajúci hlas počas a/alebo po jedle, opakujúce sa infekcie dolných dýchacích ciest a zmeny vo vitálnych funkciách počas kŕmenia (napr. zadýchanie sa až apnoe, zmena farby pokožky).

Záver

Poruchy prehĺtania a kŕmenia u detí sú spojené s vážnymi dlhodobými zdravotnými dôsledkami a môžu mať vplyv na oneskorovanie sa celkového psychomotorického vývinu dieťaťa, vrátane vývinu reči a jazykového systému. Ich včasná detekcia a následná „liečba“ si vyžaduje inter- až multidisciplinárnu spoluprácu odborníkov z lekárskych aj nelekárskych odborov. Tieto tímy by mal viesť klinický logopéd, ktorý je v uvedenej problematike dostatočne kvalifikovaný.

Klíčová slova:

poruchy kŕmenia a prehĺtania – dysfágia – videofluoroskopia – klinický logopéd

Úvod

Príjem potravy je pre dieťa nielen prostriedkom naplnenia základných ľudských potrieb, ale zároveň aj nevyhnutným predpokladom pre jeho psychomotorický, kognitívny a sociálny vývin a vývin reči a jazyka. Príprava na príjem potravy začína už intrateurinne. Nonnutričné sanie (t.j. nasanie plodovej vody a prehĺtnutie) začína v 15. gestačnom týždni. Nutričné sanie (schopnosť orálneho príjmu potravy, pričom musí dôjsť ku koordinácii dýchania, sania a prehĺtania) nastáva až okolo 34. gestačného týždňa (Frey, 2011).

U detí rozlišujeme päť fáz prehĺtania:

1. preorálnu fázu: príprava na príjem potravy (u novorodencov je to napr. hľadací reflex),
2. orálnu prípravnú fázu: sanie tekutiny a vytvorenie sústa,
3. orálnu transportnú fázu: posun tekutiny/sústa na zadnú časť jazyka,
4. faryngeálnu fázu: posun tekutiny/sústa faryngom,
5. ezofageálnu fázu: posun tekutiny/sústa ezofágom až do žalúdka (Biber, 2012).

Poruchy prehĺtania zaraďujeme medzi symptómy týkajúce sa horného gastrointestinálneho traktu a v Medzinárodnej klasifikácii chorôb 11 (ICD 11, 2018) sú zaradené pod kódom MD 93 ako dysfágia. American speech and language association (ASHA) (ASHA, 2018) definuje dysfágiu ako poruchu prehĺtania, ktorá môže nastať počas ktorejkoľvek fázy priebehu prehĺtania, a podľa toho klasifikuje dysfágiu na dve skupiny: orofaryngeálnu alebo ezofageálnu.

Pojem „pediatric dysphagia“ zahŕňa podľa Arvedson (Arvedson, Brodsky, 2002, Arvedson 2008, Arvedson et al. 2010) nielen orofaryngeálnu alebo ezofageálnu dysfágiu, ale aj veľkú skupinu porúch kŕmenia, ktoré sa týkajú porúch vývinu oromotorických zručností a schopností kŕmenia ako sú: sanie z prsníka alebo fľaše, jedenie z lyžičky, žuvanie, alebo pitie z pohára. Zlý zdravotný stav detí, operácie, dlhodobá intubácia a ďalšie komplikácie zdravotného stavu u novorodencov, dojčiat a batoliat sú spojené s negatívnymi interakciami rodič-dieťa, úzkosťou, stresom, sociálnym vyhýbaním sa a fóbiou (Bryant-Waugh et al., 2010, Ekstein et al., 2010). Ako uvádza Newman (Newman, Nightingale, 2012), uvedené poruchy kŕmenia môžu existovať aj v dôsledku závažného gastroezofágeálneho refluxu (GER). Prejavujú sa selekciou jedla na preferované a odmietané, a to podľa typu a/ alebo štruktúry jedla. Toto môže vyvolať oneskorovanie sa v oblasti celkového vývinu, vrátane míľnikov kŕmenia, čím príp. dochádza k podvýžive, a to všetko v kontexte bežného fyziologického spracovania potravy.

Podľa vyššie uvedených informácií je zrejmé, že etiológia porúch prehĺtania a kŕmenia je multifaktoriálna. Medzi najčastejšie príčiny patria neurologické poruchy, vrodené vývinové ochorenia, genetické ochorenia, kraniofaciálne anomálie, ale aj respiračné, metabolické a kardiovaskulárne ochorenia (Frey, 2011, Biber, 2012, Adverdson, Brodsky, 2002). Predpokladá sa, že zvýšená incidencia a prevalencia detí s poruchami kŕmenia a prehĺtania je následkom pokrokov v oblasti medicíny (napr. schopnosť zachrániť extrémne nezrelé deti alebo deti s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou, ktoré vykazujú vyššie riziko komplikácií ich zdravotného stavu). Dysfágia prináša so sebou nielen dehydratáciu (nedostatok vody v našom tele) a malnutríciu (podvýživu), ale v dôsledku aspirácie (prienik sústa do priedušnice) aj aspiračnú pneumóniu (zápal pľúc v dôsledku aspirácie), ba dokonca smrť (Martino et al., 2005). Preto je včasná diagnostika a tímová spolupráca odborníkov zaoberajúcich sa detskou dysfágiou veľmi dôležitá.

Medzi najčastejšie špecializované vyšetrenia priebehu prehĺtania patria: videofluoroskopické (VFSS) a flexibilné endoskopické vyšetrenie prehĺtania (ďalej len FEES), ktoré sa považujú za zlaté štandardy pri diagnostike aspirácie a iných problémov s prehĺtaním u detí (Durvasula et al., 2014, Speyer, 2013).

Okrem uvedených vyšetrení možno použiť v diagnostike porúch prehĺtania aj ďalšie vyšetrovacie metódy, ako napr.: transnazálna ezofagoskopia, rádiologické (napr. faryngoezofagografia, CT, MRI, ultrazvuk, scintigrafia) a gastroenterologické (napr. gastroezofageálna endoskopia, pažeráková pH-metria, ezofageálna manometria) vyšetrenie (Tedla et al., 2018).

Metóda: videofluoroskopia u detí

Videofluoroskopia (ďalej len VFSS) patrí medzi špecializované vyšetrenia aktu prehĺtania; vznikla modifikáciou tradičného ezofagografického vyšetrenia (Logemann, 1983). Najprv sa realizovala len u dospelých pacientov, ale neskôr ju Arvedson a Lefton-Greif (Arvedson, Lefton-Greif, 1998) adaptovali aj na detskú populáciu.

Terminológia

Terminologické vymedzenie tohto vyšetrenia nie je jednotné. V anglickom jazyku sa stretneme s pomenovaním: „Videofluoroscopic Swallow Study (VFSS) (Arvedson, Brodsky, 2002, Newman, Nightingale, 2012, Kyeong et al., 2013), častejšie však Modified Barium Swallow Study (MBS) (ASHA, 2018, ACR-SPR, 2017), Cookie Swallow (Logemann, 1993). V nemecky hovoriacich krajinách sa používajú termíny: Videofluoroskopische Schluck­studie, Roentgen­breischluck, Roentgeno­kinematographie (Frey, 2011, Biber, 2012).

Indikácie pre VFSS

Newmann (Newmann, Nightingale, 2012) rozlišuje symptómy, pri ktorých sa „môže“ a symptómy, pri ktorých sa „musí“ indikovať VFSS u detí (tabuľka č.1). VFSS indikuje lekár alebo klinický logopéd, špecialista.

Bruns & Thompson (Burns, Thompson, 2012) dopĺňajú indikáciu pre malé deti, ktoré sú vystavené riziku aspirácie a/alebo majú podozrenie na gastroezofageálny reflux (napr. malé deti s detskou mozgovou obrnou). Arvedson (Arvedson, Lefton-Greif, 2017) upozorňuje, že indikáciu je potrebné zvážiť hlavne u novorodencov, ktorí môžu počas svojho života absolvovať množstvo iných vyšetrení.

Princíp vyšetrenia

VFSS je rádiologické vyšetrenie, ktorého podstatou je ionizujúce žiarenie. Optimálna rýchlosť snímkov je 30 obrázkov za sekundu, avšak sú štúdie, kde preukázali validitu vyšetrenia aj pri 15 snímkoch za sekundu (Hiorns, Ryan, 2006). Henderson et al. (Henderson et al., 2016) svoju štúdiu realizovali pri 25 obrázkoch za sekundu pri dobrej validite, ale zbytočne vyššej dávke ožiarenia.

VFSS u dospelých aj u detí plní dve funkcie: diagnostickú a terapeutickú. Diagnostická časť sa zameriava na identifikáciu poruchy prehĺtania. V terapeutickej časti, ktorá nasleduje po diagnostickej časti, sa testujú najvhodnejšie konzistencie a objemy jedla, posturálne techniky a kompenzačné manévre zamerané na zvýšenie bezpečnosti a efektivity orálneho príjmu potravy.

VFFS tím: rádiodiagnostik a klinický logopéd, ktorý je v uvedenej oblasti špeciálne vyškolený (hlavne v anatómii, fyziológii a patofyziológii prehĺtania a kŕmenia detí) (ASHA, 2018). Úlohou rádiológa je obsluha VFSS prístroja a identifikácia štrukturálnych anomálií. Klinický logopéd má kľúčovú úlohu ako v diagnostickej, tak aj v terapeutickej časti: určuje veľkosť sústa, objem a štruktúru tekutiny a potravy, určuje počet hltov na posúdenie, intervenuje rodičov dieťaťa pred, počas a po VFSS, analyzuje priebeh prehĺtania a následne navrhuje kompenzačné manévre a zmeny postúry tela dieťaťa pri kŕmení, ako aj zmenu pomôcok na kŕmenie. Ako uvádza Neumann (Neumann, Nightingale, 2012), VFSS u detí by mal viesť skúsený klinický logopéd, najlepšie s druhým klinickým logopédom a konzultant, rádiodiagnostik. Príležitostne môžu byť prítomní aj kolegovia z multidisciplinárneho tímu.

Prostredie pri VFSS: Vzhľadom na to, že vek vyšetrovaného dieťaťa sa môže pohybovať od 0–18 rokov, je potrebné počas VFSS prispôsobiť prostredie veku dieťaťa. Čím je vyšetrované dieťa mladšie, tým viac má byť prostredie podobné domácemu prostrediu (Neumann, Nightingale, 2012). Vystrašené a plačúce deti majú zvýšené riziko aspirácie pre dyskoordináciu dýchania a prehĺtania. Taktiež letargické dieťa má zvýšené riziko aspirácie. V takých prípadoch nemusia byť výsledky VFSS reprezentatívne a valídne (Frey, 2011, Neumann, Nightingale, 2012).

Poloha dieťaťa pri VFSS: Dieťa je buď v polosede, sede, alebo stoji. Dojčatá a menšie deti môžu byť v kočíku alebo v autosedačke, väčšie na vozíku alebo v kresle so zabezpečenou správnou postúrou trupu, hlavy a krku (hlava nesmie byť zaklonená) (obr.1). Rozhodne by sme nemali realizovať vyšetrenie tak, aby dieťa držal na rukách rodič.

VFSS sa uskutočňuje najčastejšie v tzv. laterálnej projekcii (obr. 2), pretože umožňuje sledovať orálnu a faryngeálnu fázu. U novorodencov a dojčiat, ktoré pijú z fľaše, umožňuje sledovať okrem parametrov orálnej a faryngeálnej fázy aj nutričné sanie, rytmus sekvenčného striedania nádychu, nasania a prehĺtnutia. U starších detí, pri pití z pohára a jedení lyžičkou, umožňuje sledovať orálnu kontrolu, transport sústa jazykom, parametre faryngeálnej fázy prehĺtania (ochranu dýchacích ciest, činnosť faryngeálnych konstriktorov) a začiatok ezofageálnej fázy. Pre vylúčenie asymetrie štruktúr zvolíme tzv. A/P (predozadnú) projekciu (Frey, 2011, Biber, 2012, Neumann, Nightingale, 2012).

Pomôcky na pitie a jedenie počas VFSS a použité konzistencie: kvôli transparentnosti vyšetrenia je dôležité, aby sa počas VFSS použili predmety (fľaša s cumľom, pohár, lyžička), ktorými je dieťa kŕmené doma a aby ho kŕmil človek, ktorý ho kŕmi každý deň. Ako kontrastná látka sa používa nejódová báriová kontrastná látka (obr. 3), ktorá je v prípade aspirácie dieťaťa šetrnejšia voči jeho pľúcam. Ak má dieťa problém so saním z fľaše s cumľom, použijeme striekačku alebo lyžičku. U väčších detí môžeme použiť pohár, alebo aj slamku. Obyčajne sa pri vyšetrení podávajú tri konzistencie: tekutá (mlieko, čaj), kašovitá (jogurt, jabĺčna výživa a iné výživy) a tuhá (koláč, keks, chlieb).

Priebeh vyšetrenia

Na rozdiel od VFSS u dospelých, pri VFSS u detí neexistuje jednotný štandardný protokol na vyšetrenie, aj keď sa v súčasnosti realizujú rôzne štúdie, zamerané na štandardizáciu VFSS u detí (Henderson et al., 2016, Lefton-Greif et al., 2018). Najprv sa však podáva tekutina (1–2 hlty), odporúča sa začať 2–3 ml, čo zodpovedá objemu slín pri jednom typickom hlte. Pri prvom odhalení aspirácie (obr. 3) je potrebné zistiť, či dieťa aspiruje aj pri iných konzistenciách rôznej viskozity a teploty. Napr. u detí s neurologickým ochorením je lepšia orálna kontrola pri príjme studenších homogenných kašovitých potravín (napr. polohustý puding), ale horšia pri teplejšej tekutine. Ak nedochádza k výraznej aspirácii, sleduje sa kontinuálne pitie z fľaše alebo pohára (podľa veku dieťaťa), aby sa posúdili oromotorické zručnosti dieťaťa, rytmus nutričného sania, parametre orálnej fázy prehĺtania a v neposlednom rade vylúčenie penetrácie (obr. 4), alebo aspirácie (obr. 5) (Frey, 2011, Kyeong et al., 2013). Ak dôjde k aspirácii tekutiny, je potrebné vyskúšať bezpečnosť príjmu ďalších konzistencií. Pokračuje sa jedením kaše s lyžičkou a tuhej konzistencie na posúdenie ďalších oromotorických zručností, posúdenie iniciácie reflexu prehĺtnutia, vylúčenie reziduí v ofaryngeálnej fáze prehĺtania a posúdenie veľkosti a trvania otvorenia horného ezofageálneho sfinktera (Frey, 2011, Newmann, Nightingale, 2012). O tom, či bude VFSS prerušené, alebo sa bude v ňom pokračovať, rozhodne rádiológ a klinický logopéd na základe aktuálneho zdravotného stavu dieťaťa.

Dĺžka vyšetrenia: VFSS u detí priemerne trvá od 1,0–8,12 minút (závisí od veku dieťaťa a jeho celkového zdravotného stavu).

Novšie štúdie hovoria o priemere medzi 1,58–2,5 minúty (Arvedson, Lefton-Greif, 2017, Henderson et al., 2016). Trvanie je ovplyvnené viacerými faktormi vrátane veku dieťaťa, kvality jeho porúch prehĺtania (napr. oneskorenie iniciácie prehĺtania môže zvýšiť dĺžku vyšetrenia), skúsenosti odborníkov vykonávajúcich vyšetrenie a spolupráce dieťaťa (Hiorns, Ryan, 2006).

Analýza VFSS

Následne po VFSS klinický logopéd realizuje kvalitatívnu analýzu VFSS, kde popisuje poškodené funkcie priebehu prehĺtania a kŕmenia. Zapisuje ich do protokolu VFSS (tabuľka č. 2–4). Na našom pracovisku používame modifikáciu VFSS protokolu podľa Arvedson (Arvedson, 2016). V súčasnosti prebiehajú štúdie, ktoré sa snažia validovať kvantitatívne parametre VFSS u detí (Lefton-Greif et al., 2018).

Stupeň penetrácie a aspirácie sa určuje podľa Rosenbekovej penetračno-aspiračnej škály (Rosenbek et al., 1996), v tabuľke č. 4.

Výsledok VFSS: po analýze VFSS klinický logopéd zhrnie nález do správy, v ktorej nielen kvalitatívne popíše charakter poruchy prehĺtania, ale v prípade orálneho príjmu potravy aj odporučí spôsob príjmu potravy a konzistenciu jedla, ktoré nespôsobujú dieťaťu aspiráciu. Súčasťou správy má byť aj návrh terapeutických stratégií, ktorých cieľom je nielen rozvíjanie orofaciálnych schopností dieťaťa, ale aj budovanie si pozitívneho vzťahu k jedeniu a pitiu. Hlavne u detí, ktoré prijímajú potravu cez nazogastrickú sondu alebo perkutánnu endoskopickú gastrostómiu, je veľmi dôležité stimulovať jedlom senzitívne aj motoricky orofaciálnu oblasť a k nej pridružené olfaktorické a gustatorické funkcie. Prepojením senzorického, senzitívneho, gustatorického, olfaktorického a motorického systému, ako aj iných systémov dieťaťa súvisiacich s orálnym príjmom potravy, posúvame jeho celkový psychomotorický vývin smerom dopredu.

Výhody a limity VFSS a FEES

Porovnanie oboch najčastejšie používaných objektívnych zobrazovacích metód vyšetrenia aktu prehĺtania u detí uvádzame v tabuľke č. 5 tak, ako ich uvádza Arvedson (Arvedson, Lefton-Greif, 2017). Obidve metódy sa navzájom dopĺňajú a vytvárajú komplexný obraz o akte prehĺtania.

Dôsledky VFSS a legislatíva

VFSS je ionizujúce žiarenie, ktoré pri nesprávnom postupe môže spôsobiť dlhodobé zdravotné komplikácie. Všetky vyšetrenia týkajúce sa ožiarenia nesú so sebou radiačné riziko a neexistuje žiadna prahová hodnota, pod ktorou by radiačné riziká neexistovali (Huda, 2009).

Pri každom ionizujúcom žiarení je povinnosťou odborníkov dodržiavať legislatívu týkajúcu sa ochrany pred ožiarením všetkých, ktorí sa zúčastňujú na realizácii tohto vyšetrenia a dodržiavať tri základné princípy radiačnej ochrany a požiadavky na obmedzovanie ožiarenia a to (zbierka zákonov, 2018):

• a) oddôvodnenosť ožiarenia,
• b) optimalizácia ožiarenia tzv. ALARA (as low as reasonably achievable) - tak nízka, ako je to možné dosiahnúť),
• c) stanovenie limitov ožiarenia.

Záver

Poruchy prehĺtania a kŕmenia u detí sú spojené s vážnymi dlhodobými zdravotnými dôsledkami a môžu mať vplyv na oneskorovanie sa celkového psychomotorického vývinu dieťaťa, vrátane vývinu reči a jazykového systému. Ich včasná diagnostika a „liečba“ si vyžaduje inter- až multidisciplinárnu spoluprácu odborníkov z lekárskych a nelekárskych odborov. Tieto tímy by mal viesť klinický logopéd, ktorý je v uvedenej problematike dostatočne kvalifikovaný.

PaedDr. Barbora Bunová, PhD.

Ambulancia klinickej logopédie,

Koreszkova 7,

909 01 Skalica,

Slovenská republika

barbora.bunova@gmail.com