Přednášky

Proces hodnocení nehojící se rány v ČR – průřezová studie

A. Pokorná
Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno

Úvod

Problematika účelné péče o osoby s nehojící se ránou je složitou interdisciplinární otázkou, neboť zahrnuje široké spektrum pacientů léčených s různými typy nehojících se ran a z něj vycházejícího multioborového zaměření péče. Základem managementu péče o nemocné s nehojící se ránou je exaktní zhodnocení jednak celkového stavu pacienta a dále lokální posouzení defektu kožního krytu a hlubších struktur a na jejich podkladě volba vhodných terapeutických strategií. Proces hodnocení nehojící se rány je však v soudobé klinické praxi stále problematický. V podmínkách českého ošetřovatelského systému ani zdravotnického systému ČR obecně neexistuje doporučený postup či algoritmus pro posuzování stavu nehojící se rány a v reálu jsou uplatňovány postupy s lokální platností nejčastěji v rámci konkrétního zdravotnického zařízení. Výsledkem je nesourodé posuzování z hlediska kvality (např. počtu sledovaných symptomů), ale také objektivity hodnocení (tedy využívání škál, map, hodnotících nástrojů s jednoznačným vymezením). Nejasnosti vznikají jak v přenosu, i při sdílení informací mezi jednotlivými poskytovateli péče, tak při zajišťování kontinuity diagnosticko-léčebného procesu v rámci hospitalizace i následné péče o pacienta s nehojící se ránou.

Metody

Právě z výše uvedených důvodů bylo provedeno průzkumné šetření zaměřené na hodnocení nehojících se ran v lůžkových zařízeních v České republice. Využit byl smíšený design výzkumu (participativní pozorování s tvorbou terénních poznámek a obsahová analýza dokumentů). Získána a analyzována byla kvantitativní i kvalitativní data. Mapován a analyzován byl způsob hodnocení jednotlivých parametrů a příznaků rány všeobecnou sestrou, jejich záznam a využívání objektivizujících technik k posouzení konkrétních příznaků rány v klinické praxi. Východiskem byly poznatky ze zahraničních studií zabývající se jak možnostmi objektivizace symptomů nehojících se ran, tak i využíváním jednoduchých hodnotících nástrojů a škál v klinické praxi s cílem sjednocení procesu hodnocení.

Výsledky

Výzkum byl proveden v celkovém počtu 77 lůžkových zdravotnických zařízení v ČR (8 fakultních nemocnic, 63 nemocnic a 6 nemocnic následné péče) ze všech krajů ČR. Výsledky výzkumu potvrdily nejednotné postupy v hodnocení nehojících se ran všeobecnými sestrami. V hodnocení základních parametrů rány byla zjištěna příznivější situace (např. velikost, hloubka a lokalizace rány) než při hodnocení specifických parametrů (exsudace, známky infekce), a to nejen s ohledem na počet sledovaných parametrů, ale i vzhledem k objektivizaci. Strategie péče o ránu (wound managementu) ovlivňuje způsob a rozsah hodnocení nehojících se ran v klinické praxi ve sledovaných zařízeních. V případě přítomnosti konzultantky pro hojení ran je sledován i objektivizován větší počet symptomů, stejně jako na pracovištích, kde disponují certifikátem kvality České společnosti pro léčbu rány (ČSLR).

Závěr

Na základě zjištění nejednotných postupů v hodnocení nehojících se ran byl jako výstup výzkumu vytvořen algoritmus hodnocení nehojící se rány recenzovaný členy výboru ČSLR.

Práce byla zpracována s přispěním projektu Příprava a implementace ošetřovatelského doporučeného postupu v péči o nemocné s nehojící se ránou – objektivizující diagnostika v zařízeních sociální péče (MUNI/A/0948/2013).

Klinický algoritmus hodnocení nehojící se rány – implementace v praxi pohledem sestry a lékaře

A. Pokorná¹, J. Stryja^2
1Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno
²Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s.

„Klinický algoritmus hodnocení nehojící se rány“ spolu s „Doporučeným postupem péče o nemocné s chronickou ránou“ představují odborný rámec postupů, které jsou zaměřeny na péči o nehojící se rány. Zatímco Doporučený postup ještě stále prochází schvalovacím řízením u odborných společností, první jmenovaný dokument, který vycházel z rozsáhlé analýzy stavu v českých nemocnicích, je již připraven k použití v praxi. Jak již v úvodu klinický algoritmus konstatuje, tento dokument je primárně určen nelékařským zdravotnickým pracovníkům, zejména všeobecným sestrám. Existenci klinického algoritmu hodnocení ran je nutné považovat za pozitivní vklad k lepší spolupráci všeobecných sester a lékařů. Přesto je potřebné poukázat na jeho limitace a možná úskalí, která by mohla představovat překážku masivnějšího použití v praxi. Jedná se o první pokus o vytvoření společného (ve smyslu vzájemně provázaného) pracovního postupu pro všeobecné sestry a potažmo lékaře a další členy multidisciplinárního týmu. O to aktuálněji pak vyvstává potřeba přijetí kvalitního doporučeného postupu péče o nehojící se rány, který by s sebou přinesl jasnou definici postupu lege artis a nepodkročitelného minima péče.

Sebelepší algoritmus není schopen vyřešit standardní legislativní problém, kdy za léčbu pacienta je zodpovědný lékař – se všemi pozitivy i negativy. Péče o pacienty s ránou je oblastí, ve které více než jinde vyvstává potřeba mezioborové a meziprofesní spolupráce. Ať se to lékařům líbí či nikoliv, všeobecné sestry provádějí v poslední době ve spojitosti s péčí o rány čím dál tím více diagnostických a léčebných úkonů. Pro obě profese je tak potřebné nalézt společnou řeč (tedy minimálně terminologii) a osvojit si základní postupy, které objektivizují hodnocení aktuálního lokálního klinického nálezu a efektu dosavadní terapie, čímž lze práci s konkrétním pacientem dále zefektivnit a usnadnit (viz například posouzení sebepéče, posouzení sociálních vlivů, subjektivního vnímání zdraví, očekávání pacienta a cílů léčby).

Zásadním poznatkem v léčbě pacientů s nehojící se ránou je fakt, že chronická rána je v naprosté většině případů symptomem jiného systémového onemocnění anebo jiné poruchy, jejíž určení může být časově, finančně i materiálově různě náročné. Obsah klinického vyšetření provedeného lékařem je dán Vyhláškou o zdravotní dokumentaci č. 98/2012 Sb., Zákonem č. 372 Sb. z roku 2011 a v neposlední řadě Sazebníkem zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, který je vydáván 1x ročně. Toto komplexní klinické vyšetření lékařem musí obsahovat detailní anamnézu (osobní, pracovní, farmakologickou, epidemiologickou, sociální a rodinnou), základní měření vitálních funkcí (krevní tlak, puls, dechová frekvence, tělesná teplota, váha, výška), subjektivní potíže pacienta, výsledky biochemických a paraklinických vyšetření včetně jejich zhodnocení, celkové objektivní klinické vyšetření pacienta (včetně vyšetření per rectum), zhodnocení lokálního nálezu, diagnostickou rozvahu, návrh terapie a dalšího postupu, předpis léků a zdravotnických prostředků, doporučení, poučení pacienta a stanovení dalšího termínu kontroly. Je zároveň nutné provést preventivní onkologické vyšetření, edukaci pacienta a zápis o seznámení s postupem léčby. Některá onemocnění vyžadují provedení specifických paraklinických vyšetření, jako například ultrazvukové vyšetření tepen u nemocných s angiopatií, která často provádí vyšetřující lékař přímo ve své ordinaci.

Posouzení některých parametrů rány v předneseném algoritmu má z lékařského hlediska pouze taxonomický význam (např. stanovení typu, etiologie a příčiny vzniku rány, lokalizace, charakter okolí rány), ale z klinického hlediska hodnocení progrese procesu hojení se jedná pro sestru o neopomenutelné parametry. Naopak přítomnost známek zánětu, posouzení ranné bolesti a charakteru spodiny rány na základě klasifikace TIME a WHC by bylo vhodné standardně implementovat do lékařské dokumentace, protože představují charakteristiky rány, které bývají v lékařské dokumentaci neprávem opomíjeny. Navíc mohou pomoci při volbě vhodné lokální terapie rány a při posuzování prognózy léčby konkrétní rány. Členové týmu pečujícího o pacienta s nehojící ránou si musí zároveň uvědomit, že většina ulcerací má multifaktoriální etiologii a že přítomnost elementárních symptomů se často mění v průběhu času – jejich nadměrná simplifikace tak může vést k zahlcení dokumentace i pracovníků daty, která pro další sledování a léčbu subjektu nemají zásadní význam. Sesterská dokumentace vytvořená na základě klinického algoritmu nemůže suplovat případné nedostatky v lékařské dokumentaci, na jejichž vzniku se může z části podílet i to, že klinický doporučený postup u nás zatím chybí. Jsme přesvědčeni, že může přispět k nalezení společného komunikačního nástroje mezi lékařem a všeobecnou sestrou s dopadem na kvalitu péče a vyšší profesní satisfakci zainteresovaných pečujících. Je však třeba zdůraznit, že předpokladem účelného využití algoritmu je vzájemné respektování jednotlivých členů multidisciplinárního týmu, akceptace odborně podložených názorů a využívání jednoznačně definovaných objektivizujících nástrojů (škál, map apod.), které je všem jasné. Sebelépe provedené hodnocení sestrou není využitelné v případě, že na jeho obsah nebude nahlíženo jako na plnohodnotnou součást péče. A stejně tak platí, že sebelépe stanovený terapeutický postup (ať již lékařem či sestrou, jak se v klinické praxi často děje) nepovede k plánovanému výsledku bez průběžného sledování celkového stavu pacienta i lokálního nálezu.

Rána jako komplexní organismus – terapeutické konsekvence

L. Sobotka
III. interní klinika-gerontometabolická, FN Hradec Králové

Abstrakt není k dispozici.

TIME systém

D. Leaper
Department of Wound Healing, Cardiff University/Imperial College London, UK

Abstrakt není k dispozici.

Mechanismy účinku lokálního podtlaku v léčbě ran. Update 2013

M. Šimek¹, H. Smola², R. Bém³, J. Konečný^1
1Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc
²Paul Hartmann AG, Heidenheim, Německo
³Centrum diabetologie IKEM, Praha

Aplikace lokálního podtlaku v léčbě poruchy hojení byla patentována v roce 1991. Od této doby se tato metoda rozšířila v řadě klinických indikací zahrnující léčbu akutní i chronické rány, a v některých indikacích se stala metodou volby. V průběhu posledních deseti let byla publikována celá řada studií významně prohlubujících naše znalosti o mechanismu účinku podtlaku, založeného nejen na prosté stimulaci novotvorby granulační tkáně. Tkáňová deformace (makrodeformace), deformace na celulární a subcelulární úrovni (mikrodeformace) a rychlost a směr toku intersticiální tekutiny jsou nejen účinnými stimulátory novotvorby granulační tkáně, ale i významně ovlivňují kvalitu. K tomu přispává i aktivní zásah lokálního podtlaku do biochemických pochodů v ráně ve smyslu zkrácení prozánětlivých procesů. Dále se ukazuje, že role arbitrárně doporučených hodnot podtlaku k optimalizaci novotvorby granulační tkáně je menší než se původně předpokládalo. Na druhou stranu může být tvorba a kvalita granulační tkáně ovlivněna změnou chemické struktury výplňového materiálu.

Vliv primární aplikace podtlakové terapie na vznik infekčních komplikací u otevřených zlomenin III. stupně

M. Krtička¹, M. Mašek¹, D. Ira¹, V. Nekuda¹, J. Švancara^2
1Klinika úrazové chirurgie, LF MU a FN Brno
²Institut biostatistiky a analýz LF a PřF MU, Brno

Úvod

Otevřené zlomeniny (OZ) III. stupně zpravidla díky vysokoenergetickému mechanismu úrazu s následným znečištěním poraněného měkotkáňového krytu (MK) a zlomené kosti, jsou zatíženy vysokým počtem infekčních komplikací (IK). Literaturou udávaný výskyt IK při využití standardních chirurgických postupů je 25–66 %. Podtlaková terapie (PT) díky kontinuální derivaci ranného sekretu a působením podtlaku v místě rány vede ke zvýšenému prokrvení v místě aplikace, podpoře angiogeneze a také vytváří neprodyšnou bariéru mezi poraněnými strukturami a zevním prostředím. Oproti konvenčnímu ošetření poraněného MK u OZ III. stupně může PT zlepšovat výsledek léčby a snižovat výskyt IK.

Materiál a metodika

Retrospektivní studie, hodnocen soubor 39 pacientů s 41 OZ III. stupně, léčených v Traumacentru FN Brno v letech 2007–2012. Soubor byl rozdělen do 2 skupin. Skupina1–19 pacientů s 20 OZ, podstoupila standardní ošetření OZ stabilizací zevním fixátorem, ev. nitrodřeňovým hřebem, důkladným débridementem měkkých tkání, zavedenou proplachovou laváží (PL) a provedenou suturou kožního poranění či krytí defektu polyuretanovým COM-em. Skupina 2–20 pacientů s 21 OZ a identickým principem ošetření OZ, ale na poraněný MK byla primárně aplikována PT, definitivní sutura kůže či jiný typ krytí kožního defektu byly provedeny až při lokálně příznivém stavu a negativním bakteriologickém stěru. Výsledky obou použitých metod byly hodnoceny v následujících kriteriích: vznik povrchního/hlubokého infektu v ráně, časný/pozdní výskyt infekce, vznik osteomyelitidy, hodnocením časového intervalu do nálezu negativního bakteriálního stěru v ráně. Získané hodnoty byly testovány pomocí Fischerova přesného testu a Mann-Whitney U testu.

Výsledky

IK se celkově vyskytly v 15 případech (37 %). Ve skupině 1 byly IK zaznamenány v 11 případech (55 %), 4 infekty byly hluboké (20 %) a 7 povrchních (35 %). Ve skupině 2 vznikly 4 IK (19,1 %), 1 infekt byl hluboký (4,8 %) a 3 povrchní (14,3 %), Recidiva infektu byla zaznamenána ve skupině 1 v 5 případech (25 %), ve skupině 2 k recidivě nedošlo (p=0,021). Osteomyelitida vznikla pouze ve skupině 1 ve 2 případech. Průměrná doba k získání negativního bakteriologického stěru ve skupině 1 byla 22 dnů, ve skupině 2 pak 12 dnů (p=0,001).

Závěr

Aplikací PT v rámci primárního ošetření poraněného MK u OZ III. stupně dochází ke statisticky významnému zkrácení doby bakteriální kontaminace v místě poranění. Primární aplikace PT statisticky významně snížila riziko recidivy infekce.

Aplikace podtlakové terapie v anatomicky nepříznivých lokalizacích

T. Poch, T. Vidim, I. Drahotová
Centrum vaskulárních intervencí, Oblastní nemocnice Kolín a.s.

Podtlaková terapie se používá k čištění spodiny defektů působením negativního tlaku generovaného přístrojem. Spodina rány je přitom kryta porézní pěnou a fixační folií. V některých případech pěnu podkládáme ještě neadherentním silikonovým krytím. Výše podtlaku je přesně určena a opakovaně kontrolována a korigována. Podtlak může být kontinuální či intermitentní. Při intermitentním podtlaku lze volit výši horní i dolní meze negativního tlaku i délku jeho působení. Nejnovější přístroje umí podtlakovou terapii kombinovat s proplachem antiseptickým roztokem v definovaných cyklech.

Při podtlakové terapii dochází k čištění spodiny defektu od sekretů i urychlení růstu granulací. Podtlaková terapie pomáhá tímto způsobem zkracovat dobu hojení. Využíváme ji zejména u polymorbidních pacientů jako jsou diabetici na inzulínu s přidruženými komplikacemi charakteru syndromu diabetické nohy a nezřídka i ischemickou chorobou dolních končetin. Všechny tyto přidružené komplikace zhoršují předpoklady zdárného hojení.

Mezi problematické lokality k aplikaci podtlakové terapie patří noha u pacientů po periferních amputacích, dále sakrální oblast a oblast hráze. Na periferii nohy musíme brát v úvahu možnost ischemizace zbylých prstů či spodiny defektu při naložení fixační folie. V křížové oblasti je riziko mechanického oděru při mobilizaci pacienta (odlepení fixace), oblast hráze je problematická kromě anatomického uspořádání i díky zvýšenému pocení.

Podtlaková terapie má i přes všechna tato úskalí v léčbě chronických defektů i pooperačních ran své nezastupitelné místo. V pooperačním období umožňuje omezit četnost převazů i spotřebu převazového materiálu. Dochází také ke zkrácení doby hospitalizace a urychlení návratu pacientů do běžného života.

Perspektivy léčby NPWT u syndromu diabetické nohy

R. Bém, A. Jirkovská, M. Dubský, V. Fejfarová, V. Wosková, A. Němcová
Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Řízený lokální podtlak (Negative Pressure Wound Therapy – NPWT) je prokazatelně účinnou metodou hojení ran, která má své místo v komplexní léčbě u pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN). U těchto pacientů je NPWT indikována u větších akutních a chronických ran nebo jako příprava rány k chirurgickému výkonu. Oproti dřívějším doporučením lze NPWT aplikovat i na ischemické rány, avšak za podmínek častějších převazů, pečlivé kontroly rány a snížení míry podtlaku na hodnoty okolo 75 mmHg.

Léčba lokálním podtlakem vede k vyčištění rány, nárůstu granulací a výrazně zkracuje dobu hojení rány. Tuto léčbu je nutné kombinovat s dalšími metodami léčby SDN, např. s odlehčením. Při vhodné indikaci snižuje tato metoda také finanční náklady vynaložené na léčbu pacientů se SDN.

V současné době je NPWT používána většinou za hospitalizace, důvodem je zejména to, že ambulantní léčba není hrazena pojišťovnami. U pacientů se SDN, kteří nepotřebují parenterální antibiotickou léčbu, je iracionální, i vzhledem k finančním nákladům, pacienta jen kvůli NPWT držet na lůžku v nemocnici. Ambulantní použití NPWT je zcela běžné v USA i v řadě dalších zemí, převazy jsou prováděny cestou home care a kontroly podiatrem jsou v běžných intervalech jako u jiných prostředků lokální léčby. Ambulantnímu použití NPWT pomáhá i další rozmach výrobců této technologie, kdy v současné době máme na trhu k dispozici celou řadu elektrických, ale i mechanických přístrojů různé velikosti, vhodných i pro domácí použití NPWT.

Významným posunem v léčbě SDN pomocí NPWT se zdá kombinace lokálního podtlaku s proplachem. K proplachu rány se dá použít roztok s dezinfekcí, antibiotikem či analgetikem, podle toho, co od léčby očekáváme. Takže například, pokud potřebujeme dostat pod kontrolu infekci rezistentním patogenem (Pseudomonas apod.), lze lokálním podáním antibiotika dosáhnout dostatečné koncentrace tak, abychom tuto infekci úspěšně eliminovali nebo u pacientů s bolestí rány při aplikaci NPWT, lze aplikací analgetika umožnit tento způsob léčby. Nevýhodou kombinace proplachu s NPWT může být obtížnější udržování podtlaku v ráně (např. odlepení fólie a ztráta podtlaku), s tím je spojena i nutnost větší pečlivosti při převazech, častější kontrola těsnosti a je třeba také počítat s větší spotřebou odvodných kanystrů.

Podpořeno MZ ČR – RVO („Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001“).

Ambulantní terapie nehojících se ran kontrolovaným podtlakem

J. Stryja
Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Třinec
Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s.

Úvod

Ambulantní terapie rány kontrolovaným podtlakem (aNPWT) umožňuje zkrátit délku hospitalizace a tím i snížit náklady s ní spojené. Finanční náročnost je (bez ohledu na způsob úhrady zdravotní pojišťovnou) v obou případech porovnatelná. Ambulantní systémy mají malou velikost (tzv. „kapesní balení“) a nejsou závislé na přívodu elektrické energie ze sítě, pacienta neomezují v jeho běžných aktivitách a pohybu. Jejich aplikace na ulceraci je rychlá a ovládání snadné, přístroje jsou vybaveny jednoduchými kontrolními mechanismy, které kontinuálně indikují správnou funkčnost základní jednotky. Systémy aNPWT jsou na jedno použití, čímž se zmenšuje riziko vertikálního přenosu infekce. Speciální kontaktní krytí v České republice dostupného PICO systému má atraumatickou vrstvu tvořenou měkkým silikonem, která snižuje riziko poranění spodiny a okolí při převazu. V neposlední řadě aNPWT přispívá ke zlepšení kvality života pacientů s diabetickou ulcerací na chodidle.

Metodika

V našem zařízení používáme k aNPWT ulcerací syndromu diabetické nohy systém PICO. Sledování pacientů je součástí nerandomizované pilotní studie financované IGA Agel. Základním předpokladem úspěšné aNPWT je ochota pacienta i pracovníků agentur domácí péče podílet se na převazech a dodržovat režimová opatření spojená s provozem NPWT zařízení.

Výsledky

V současné době je v pilotní studii probíhající na našem pracovišti zařazeno 67 pacientů léčených pomocí NPWT (32 ve skupině ambulantní NPWT, 35 v kontrolní skupině). Podle průběžného hodnocení je aNPWT pacienty velmi dobře snášena (více než 80 % případů). Vážnější komplikace (ranná infekce, progrese plochy ulcerace), které vedly k předčasnému ukončení aNPWT, se vyskytly bez rozdílu v obou skupinách v asi 15 % případů. Jako lehčí stavy komplikující aNPWT bez nutnosti jejího předčasného ukončení jsme zaznamenali technické problémy s funkčností přístroje (25 %), asi v 50 % byl přítomen zápach z rány (bez přítomnosti dalších patognomických známek ranné infekce). Bolesti při převazech či macerace okolí ulcerace byly zaznamenány výjimečně (cca 10 % lehkých komplikací). Průměrná délka aNPWT je 17 dnů, což představuje asi dvojnásobek trvání NPWT za hospitalizace. Pilotní studie bude na našem pracovišti ukončena v průběhu prvního kvartálu 2014 s následným vyhodnocením a publikací výsledků.

Závěr

Ambulantní terapie diabetických ulcerací kontrolovaným podtlakem představuje novou efektivní modalitu lokální terapie. Ambulantní použití nezhoršuje compliance pacientů s léčebným režimem, snižuje délku hospitalizace a dle literárních údajů má srovnatelnou efektivitu jako použití za hospitalizace. K širšímu uplatnění metody v České republice je potřebné sjednat úhradu materiálů aNPWT zdravotními pojišťovnami.

Podtlaková terapie systémem PICO v plastické chirurgii – první zkušenosti

D. Stehlík
Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc

Abstrakt není k dispozici.

Hojení ran na chirurgii Jihlava před a po zavedení vlhké terapie

R. Čech
Chirurgické oddělení, Nemocnice Jihlava

Úvod

Hojením ran se za pomocí metod vlhkého hojení, včetně podtlakové terapie a dalšími metodami tzv. moderního hojení ran, zabýváme v Nemocnici Jihlava asi 10 let. Pokusíme se tedy zhodnotit, jakým způsobem se po této době změnil přístup k této problematice a jaký přínos to má pro pacienty. Zaměřili jsme se na skupinu pacientů, kterými se na chirurgickém oddělení zabýváme nejčastěji, a to jsou pacienti s problematikou diabetické nohy.

Definice: podle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou diabetiků spojená s neuropatií a s různým stupněm ischemie a velmi často infekcí.

Metody

Zvolili jsme dvě srovnávací období, v délce dvou let, první období v letech 2003 a 2004, druhé období v letech 2012 a 2013, a do našeho sledování jsme zařadili pacienty s komplikacemi diabetické nohy, které si vyžádaly hospitalizaci. Dle dělení diabetické nohy do klinických stádií patřili vybraní pacienti do stádia 3,4 a 5, tj. pacienti s neuroischemickými defekty s různým stupněm destrukce měkkých tkání s infekcí, někdy s periferní osteolýzou skeletu a různým stupněm ischemie (zařadili jsme pacienty, u kterých nebyla reparace cévního systému nutná, nebo byla indikována reparace cévního systému na základě DSA nebo CT AG buď radioinvazivně -PTA, nebo cévní rekonstrukcí, nebo hybridním výkonem, ale reparace byla vždy možná). Pacienty, u kterých byla ischemie ihned při přijetí takového rozsahu, že si vyžádala vysokou amputaci dolní končetiny, jsme do sledování nezařadili. U výše popsaných pacientů jsme sledovali počet operačních revizí, délku hospitalizace, zda byla provedena reparace cévního systému, a kolik z nich dospělo k vysoké amputaci dolní končetiny.

U první skupiny pacientů, tj. před zavedením „moderních“ metod hojení ran se ošetřovaly defekty jedenkrát denně, převaz s antiseptickými roztoky Betadine, Persteril, Chloramin...

U druhé skupiny pacientů jsme rány ošetřovali dle zavedených postupů, které jsme během 10let vypracovali na chirurgickém oddělení Nemocnice Jihlava. Metody hojení ran, indikujeme dle této osy, dle závažnosti postižení nohy.

Osa indikace dané metody ošetření defektu Nemocnice Jihlava dle závažnosti postižení nohy:

Chirurgicky – NPWT – (larvoterapie) – algináty, preparáty s aktivním uhlím, oplachové roztoky ve smyslu wet-to-dry – pěny, hydrofiber, gely – kolagenní preparáty.

Výsledky a závěr

Při srovnání výše popsaných období jsme dospěli k tomu, že za 10let se podařilo u pacientů s problematikou diabetické nohy výrazně zkrátit délku hospitalizace a došlo k výraznému poklesu počtu pacientů, kteří dospěli k vysoké amputaci dolní končetiny. Zásadní úlohu v tom sehrály:

1. radiointervenční výkony – PTA a konkrétně bércových tepen, kdy jsme pozorovali výrazný nárůst ve srovnání obou období.
2. metody „moderního“ hojení ran, které výrazně zkracují hospitalizaci zlepšením a urychlením hojení, svým antiseptickým působením, a jednoduchostí při domácím ošetřování, metody jako NPWT jsou pro končetinu často i zachraňující.

Na pracovištích, která se zabývají pacienty s problematikou diabetické nohy, musí být k dispozici jak kvalitní radiointervenční péče tak i možnost použití širokého spektra metod hojení ran.

Pěnové krytí – zaměřeno na nového pacienta: Klinické výsledky a závěry

D. Copson
RN – Medical Affairs Specialist, ConvaTec, UK

Abstrakt není k dispozici.

Kde jsou hranice našich možností při léčbě diabetické nohy?

M. Prázný
III. Interní klinika, VFN, Praha

Abstrakt není k dispozici.

Terapeutická angiogeneze – perspektivní metoda léčby kritické končetinové ischemie u diabetiků

A. Jirkovská, M. Dubský, R. Bém, V. Fejfarová, A. Němcová
Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Podle Inter-Society Consensus for the Management of peripheral arterial disease (TASC II) je chronická kritická končetinová ischemie diagnostikovaná u všech pacientů s chronickou ischemickou klidovou bolestí, s ulceracemi nebo gangrénami způsobenými objektivně prokázanou arteriální okluzí.

Diagnostika ICHDK u diabetiků je vzhledem k atypickým příznakům obtížná, ale cévní vyšetření tepen dolních končetin (DK) je podle Mezinárodního konsensu indikováno:

• u všech pacientů s diabetem a ulcerací (neinvazivní cévní vyšetření, které je zaměřeno i na pedální tepny);
• u pacientů s nehojící se ulcerací (angiografie – invazivní cévní vyšetření).

Mezi metody terapeutické angiogeneze u ICHDK a kritické končetinové ischemie patří 1. terapie založená na proteinech – na proangiogenních růstových faktorech (rekombinantní proteiny), 2. genová terapie (geny proangiogenních růstových faktorů), 3. buněčná terapie – angiogenními prekurzory. Mezi proangiogenní růstové faktory (rekombinantní proteiny) používané v terapeutické angiogenezi se nejčastěji řadí VEGF (vascular endothelial growth factor) a bFGF (basický fibroblastový GF), případně kombinace VEGF a bFGF.

Naše zkušenosti v léčbě kritické končetinové ischemie u diabetiků jsou zaměřeny na buněčnou terapii angiogenními prekurzory. Podiatrické centrum IKEM se zabývá terapeutickou revaskularizací pomocí autologních kmenových buněk (KB) od ledna 2008. Celkově jsme za toto období léčili 33 pacientů s kritickou končetinovou ischemií, průměrná doba jejich sledování je 20,1±14,8 měsíce. Autologní KB byly izolovány buď trepanobiopsií z kostní dřeně (BMMNC, 22 pacientů) nebo z periferní krve po stimulaci G-CSF (PBPC, 11 pacientů) a aplikovány do svalů lýtka postižené dolní končetiny. Z 33 léčených pacientů 4 zemřeli bez jasné souvislosti s léčbou kmenovými buňkami a u 7/29 žijících pacientů (24,1 %) bylo nutno za sledované období provést bércovou amputaci. Amputace ve skupině léčené kmenovými buňkami byla za prvních 6 měsíců nutná u 11,1 % ve srovnání s 50 % amputací v kontrolní skupině se stejnými charakteristikami (p=0,0032). V dlouhodobém sledování měli pacienti léčení kmenovými buňkami tedy zachovanou funkční končetinu v 66,7 %. Úspěšná léčba ischemie dolních končetin buněčnou terapií byla podle dlouhodobého vzestupu transkutánní tenze kyslíku v 82 % případů.

Přes zřetelné úspěchy terapeutické angiogeneze u pacientů s kritickou končetinovou ischemií, kteří nemají možnost jiné revaskularizace a jsou tedy výrazně ohroženi vysokou amputací, se stále hledají vhodné indikace a kontraindikace tohoto způsobu léčby. Z našich zkušeností se jeví jako nejpodstatnější faktor rozhodující o dalším osudu pacientů nedostatečně účinná terapie infekce, která přetrvává i po úspěšné léčbě ischemie. Proto se zamýšlíme nad efektivitou buněčné léčby u pacientů s osteomyelitidou a infekcí rezistentními patogeny. Na druhé straně zvažujeme indikaci buněčné léčby u pacientů se syndromem diabetické nohy a kritickou končetinovou ischemií i v případě, kdy jiný způsob revaskularizace je sice technicky možný, ale z různých důvodů se zdá rizikovější než buněčná terapie, případně o jejich kombinaci.

Práce byla podporována grantem MZO 00023001.

Lumbální sympatektomie u pacientů s kritickou končetinovou ischemií a diabetem

J. Fricová
Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, VFN, Praha

Abstrakt není k dispozici.

Diferenciální diagnostika kožních onemocnění na nohou diabetiků

J. Pecová
Diabetologické a edukační centrum, ambulance pro diabetickou nohu, II. interní klinika, FN u sv. Anny, Brno

Nejčastější kožní onemocnění na nohou diabetiků jsou ulcerace při tzv. syndromu diabetické nohy (SDN). Jedná se o ulcerace, které jsou lokalizovány distálně od kotníků (včetněkotníku). Při jejich rozvoji se uplatňuje více mechanismů ve vzájemné kombinaci: cévní porucha, periferní diabetická neuropatie, infekce a zrádný terén nohou inklinující k častým traumatům. SDN představuje samostatnou kapitolu postižení kůže a podkožních tkání u osob s diabetem. Pacienti s ulcerací při SDN jsou zpravidla léčeni v podiatrických ambulancích.

Praxe z podiatrické ambulance ukazuje, že je třeba pamatovat i na jiná vzácnější kožní onemocnění, které mohou vypadat podobně jako diabetické ulcerace, mají však odlišnou etiopatogenezi, diagnostiku a způsob léčby. V takových případech je třeba nemocného léčit ve spolupráci s dermatologem. Od ulcerací při SDN nutno diferenciálně diagnosticky odlišit ulcera cruris, eczema microbiale pedum, digitální ulcerace při vaskulitidách, tinea pedis, mycosis interdigitalis pedis, candidosis interdigitalis, erysipelas pedis, pyoderma gangrenosum, granuloma pyogenicum, psoriasis pedum, onychomycosis, melanom, sclerodermie, verruca vulgaris, lichen ruber apod.

Porucha biomechaniky nohy u pacientů s diabetem

V. Fejfarová, A. Jirkovská, R. Bém, M. Dubský, V. Wosková, A. Němcová
Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Biomechanika je transdisciplinární obor, který se zabývá mechanickou strukturou, mechanickým chováním a mechanickými vlastnostmi organismu a jeho částí a mechanickými interakcemi mezi nimi a vnějším okolím. Z podiatrického hlediska je důležitá k pochopení patologických změn vznikajících v důsledku diabetu na dolních končetinách a z nich pramenících rizik vedoucích k rozvoji syndromu diabetické nohy.

Pro přirozený stoj a chůzi člověka je nutné mít zachovalé fyziologické postavení kostí, kloubů a ligament, mít plně funkční svalovinu s intaktními svalovými úpony a mít zachovalé fyziologické návyky postoje a chůze. Vše koordinuje nervová soustava. U diabetiků můžeme nalézt jak poruchu funkce nervového systému, tak změny jednotlivých anatomických struktur a jejich funkcí způsobené chronicky působící hyperglykemií a abnormalitami metabolických procesů, které ve svém důsledku vedou k abnormalitám stoje a chůze.

Na dolních končetinách diabetiků se často setkáváme s následujícími poruchami biomechaniky:

1. s omezenou kloubní hybností (Limited Joint mobility – LJM), která bývá popisována asi u 50 % všech diabetiků. Postižení zejména talokrurálního nebo subtalárního kloubu nezajišťuje dostatečnou absorpci otřesů během chůze a dochází tak k přenosu většího zatížení na další části nohy. K rozvoji LJM přispívají změny kůže – zesilování kůže plosky a její tvrdnutí, které se vyskytují zejména v lokalitách s nejčastějším výskytem ulcerací, zesilování šlach a změny kloubů.
2. se svalovými abnormalitami spočívajícími ve zvýšené svalové rigiditě způsobené opožděnou aktivací svalů, svalovou slabostí, atrofií svalů a již zmíněným zesílením šlach. Smíšená porucha senzorických a motorických nervů vede také ke svalové dysbalanci mezi flexory a extenzory nohy a tím ke vzniku deformit jakými jsou kladívkové prsty, drápovité prsty, halluces valgi, prominence hlaviček metatarsů, apod.
3. Dalšími patologickými nálezy na nohou diabetiků bývá snížená kostní denzita, zejména pak u nemocných s deformitami a Charcotovou osteoartropatií. Přítomny jsou také změny kolagenu, dochází k atrofii a zvýšené rigiditě tukových polštářů a změnám jejich poloh. Jejich schopnost absorpce různých střihových sil je tím pádem snížena. Tyto změny se objevují zejména v oblasti paty a pod hlavicemi metatarsů.

Výše zmíněné abnormality mohou způsobit změny nejen stoje, ale i chůze. Ta je u diabetiků charakteristická kratšími kroky s širší základnou, chůze je pomalejší, s téměř dvojnásobnou dobou došlapu. Pacienti pomalu reagují na podnět, což je pravděpodobně dáno nejen poruchou kloubní mobility, ale zejména postižením nervového systému.

Změny struktur a biomechaniky indukují u diabetiků s neuropatií vyšší maximální plantární tlaky v predilekčních místech, zejména v předonoží. Také kontaktní plocha je rozšířená a doba strávená kontaktem s podložkou je u diabetiků s neuropatií téměř dvojnásobná oproti kontrolám. Spolu s abnormalitami maximálních tlaků jsou jedním z faktorů přispívajícím k rozvoji diabetických ulcerací i střižné síly, které tvoří až 30 % zatížení. Jsou nejvyšší okolo kostních prominencí, nad 5. a 1. metatarzofalangeálním skloubením a nad haluxy.

Závěrem lze shrnout, že poruchy biomechaniky nohou mohou u pacientů s diabetem vést k rozvoji hyperkeratóz a následným ulceracím v predilekčních místech, a v některých případech až k amputacím dolních končetin. Proto je nutné, aby všichni lékaři pečující o diabetiky věnovali biomechanice nohou u svých pacientů pozornost.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

První zkušenosti ortopedické korekce pacientů s Charcotovou osteoartropatií

T. Kučera
Ortopedická klinika, LF UK a FN Hradec Králové

Abstrakt není k dispozici.

Dlouhodobé výsledky pacientů se syndromem diabetické nohy po amputaci dle Choparta

K. Navrátil, B. Sixta
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha

Úvod

V následujícím sdělení jsou prezentovány výsledky amputací v Chopartově kloubu u pacientů s diabetem a syndromem diabetické nohy. Jedná se o velmi rizikovou etáž pro končetinovou amputaci, která vyžaduje velmi dobrou tkáňovou trofiku a bývá vyhrazena k ošetření ztrátových poranění dolních končetin zejména u traumat. Jedinou výhodou je zachování délky končetiny.

Metody

Na Klinice transplantační chirurgie ve spolupráci s Klinikou diabetologie IKEM podstoupilo Chopartovu amputaci 22 pacientů – 20 mužů a 2 ženy (9 %). Modus věku byl 70 let (40–87). Jeden pacient trpěl diabetem 1. typu, ostatní byli diabetici 2. typu. Všichni sledovaní pacienti podstoupili minimálně jednu endovaskulární nebo chirurgickou revaskularizaci. Indikací k tomuto typu amputace byl většinou pacientův nesouhlas s amputací ve vyšší etáži.

Výsledky

Funkční protézy se dočkalo 5 pacientů (23 %) – tři byli oprotézováni chodidlovou protézou, dva štítovou protézou s oporou bérce. Všichni oprotézovaní pacienti byli schopni chůze s oporou, pouze jeden z nich podstoupil reamputaci ve vyšší etáži pro progresi nálezu.

Funkční protéza nebyla realizována u většiny pacientů (17). Z nich podstoupilo 7 pacientů (celkem 32 %) časnou reamputaci (do 30 dní) ve vyšší etáži pro nehojení pahýlu nebo progresi nálezu. Exitus v časném pooperačním období (do 30 dní) nastal u čtyř pacientů.

Diskuse

Exartikulaci v subtalárním kloubu po přetětí ligamentum bifurcatum (clavis articulationis Choparti) popsal již v 18. století francouzský chirurg François Chopart jako metodu proximální amputace nohy se zachováním délky končetiny. Tato metoda umožňující provést amputaci v přednoží prakticky bez použití kostních nástrojů, naráží na specifické problémy, které činí její indikaci velmi problematickou. Zásadním problémem je kompletní ztráta extenčního aparátu nohy. Všechny svaly přední a laterální skupiny bérce, které se podílejí na dorziflexi a supinaci nohy se upínají distálněji a při tomto typu amputace jsou přeťaty. Mohutný tah m. triceps surae přes Achillovu šlachu bez ošetření trvale subluxuje TC kloub do equinovarózního postavení, které nejen překáží funkčnímu oprotézování, ale v alterovaném terénu může rovněž znemožnit hojení operační rány. Dalším významným problémem je aplikace protézy, která vyžaduje ukotvení až na proximální bérec a často individuální konstrukci.

Chopartova amputace se obecně nedoporučuje u pacientů trpících ischemickou chorobou dolních končetin nebo tam, kde z jakéhokoli důvodu není zajištěna dokonalá trofika okolních tkání. Zásadní podmínkou zhojení je stabilizace TC kloubu, který je zbaven převážné části extenzorů a tah Achillovy šlachy navozuje výraznou equinovarózní deformaci. Pro tento účel je navrženo několik řešení: obnovení extenzového aparátu – reinzerce extenzorových šlach na talus nebo do plantárního laloku, tenotomie Achillovy šlachy, kombinace obou popsaných metod nebo artrodéza TC kloubu. U pacientů se syndromem diabetické nohy většinou výše popsané metody nepřipadají v úvahu pro špatnou trofiku tkání, jediným realizovatelným opatřením je tenotomie Achillovy šlachy. Samozřejmostí pooperační péče zůstává fixace TC kloubu sádrovou dlahou do zhojení operační rány.

Závěr

Z našeho sdělení je zřejmé, že amputace v Chopartově kloubu je – v souladu s literaturou – velmi problematická u pacientů se syndromem diabetické nohy. Primární udržitelnost této etáže není dobrá a funkční končetiny dosáhlo v naší sestavě jen 23 % pacientů. Bohužel obdobný údaj nebyl dosud publikován, z literatury je ale zřejmé, že jiné typy amputací poskytují výrazně lepší výsledky. Nezdá se, že by se dal tento nepříznivý údaj ovlivnit ani stabilizací TC kloubu. V naší sestavě jsou celkem čtyři pacienti, kteří měli stabilizaci sádrovou fixací, tři z nich byli ošetřeni i tenolýzou Achillovy šlachy, a pouze jeden z nich se později dočkal funkční protézy. Na druhou stranu počet pacientů s nezhojeným pahýlem vyžadujícím reamputaci nijak alarmující nebyl, je tedy zřejmé, že absence funkční protézy má jiné, než chirurgické příčiny – tedy celkový stav pacientů a další překážky rehabilitační léčby.

Nevhodné chirurgické postupy u syndromu diabetické nohy

B. Sixta, K. Navrátil
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha

Abstrakt není k dispozici.

Chirurgická léčba osteomyelitidy

L. Veverková
I. chirurgická klinika, LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Abstrakt není k dispozici.

Konzervativní léčba osteomyelitidy u pacientů se syndromem diabetické nohy

P. Piťhová
Diabetologické centrum, Interní klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Osteomyelitida znamená infekční postižení kosti a kostní dřeně, často vedoucí k nekróze a destrukci kosti, představuje tedy závažnou komplikaci ulcerace při syndromu diabetické nohy. Osteomyelitidou se komplikuje asi 15 % ulcerací, etiologicky jde nejčastěji o přímé šíření infekce u hluboké ulcerace, mnohdy zasahující až ke kosti.

V léčbě osteomyelitidy jsou často proti sobě postaveny přístup konzervativní a přístup chirurgický; každý přístup má svá pro a proti. Přesná kritéria pro rozhodování o konzervativní nebo chirurgické léčbě nejsou stále dána. Nutno zohlednit rozsah a lokalizaci poškození měkkých tkání i skeletu. Konzervativní přístup představuje dlouhodobé podávání antibiotik, důsledné odlehčení a fixace končetiny a léčbu ulcerace (dostatečná drenáž hlubokého defektu, odstraňování nekrotických hmot, lokální antiseptická léčba). Podmínkou volby konzervativní léčby je dobrá compliance pacienta, dobrá citlivost infekčního agens na zvolená antibiotika a předpoklad dobrého hojení periferních tkání (nepřítomnost ischemie, dobrá kompenzace diabetu, nepřítomnost renální insuficience, dobrá nutrice atd.). Konzervativní léčbu volíme většinou u pacientů s první atakou osteomyelitidy, pokud se jedná o fázi ostitidy, pacient nemá alergii na antibiotika s dobrým průnikem do kosti, infekční agens je dobře citlivé ke zvolenému antibiotiku, není přítomna periferní ischemie a pacient dobře odlehčuje postiženou končetinu. Antibiotická léčba se většinou zahajuje empiricky, intravenózně, kombinací antibiotik s dobrým průnikem do kosti a délka se řídí aktivitou procesu, klinickým nálezem a může trvat až tři měsíce. V přednášce bude konfrontována účinnost, nežádoucí účinky a porovnání s chirurgickou léčbou osteomyelitidy.

Transkutánní oxymetrie a duplexní ultrasonografie ve vztahu k diagnostice ischemie a následnému hojení u syndromu diabetické nohy

J. Jirkovská, J. Venerová, S. Solař, L. Vedralová, M. Zavoral
Diabetologické centrum, Interní klinika 1. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice, Praha

Úvod

U pacientů se syndromem diabetické nohy je vždy vhodné zvažovat i přítomnost ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Mezi neinvazivní metody stanovující ischemii řadíme mj. měření transkutánní oxymetrie (TcPO₂) a vyšetření arteriální duplexní ultrasonografií (DUS). Cílem studie bylo sledovat hojení defektů dolních končetin za 6 a 12 měsíců a zhodnotit výsledky ve vztahu k vstupním neinvazivním vyšetřením.

Metody

Do studie jsme v období od února 2010 do října 2012 konsekutivně zařadili 53 diabetiků s defektem nohy a klinickou suspekcí na ICHDK (průměrný věk 68 let, 24 % žen, 87 % diabetiků 2. typu, průměrná délka trvání diabetu 17 let, průměr HbA_1c 71 mmol/mol). Jako kritéria určující přítomnost ischemie jsme stanovili pro metodu DUS nález úplné okluze a/nebo nejméně 50% stenózy (monofázický tok) na minimálně jedné z podkolenních tepen; v případě metody TcPO₂ jsme provedli výpočty pro dva prahy definující ischemii – ≤ 30 resp. ≤40 mmHg. Při hodnocení hojení jsme pacienty s jakoukoliv amputací na končetině zařadili primárně do kategorie nezhojených. V intervalech 6 a 12 měsíců jsme sledovali hojení defektů a hodnotili jeho vztah k vstupním hodnotám TcPO₂ a DUS prostřednictvím výpočtů senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) a negativní prediktivní hodnoty (NPV) jednotlivých testovaných metod.

Výsledky

45/53 pacientů dokončilo 12měsíční sledování. Vstupně jsme ICHDK detekovali u 59 % pacientů pomocí DUS, u 76 % pacientů dle hranice TcPO₂ ≤30 mmHg a u 81 % pacientů při stanovení ischemie jako TcPO₂ ≤40 mmHg. Po 12 měsících došlo k úplnému zhojení u 32/45 (71 %) pacientů, z toho 25 (56 %) pacientů se zhojilo za prvních 6 měsíců. Pro TcPO₂ s hranicí 30 mmHg a hodnocení šestiměsíčního hojení jsme prokázali senzitivitu 85 %, specificitu 40 %, PPV 53 % a NPV 77 %; v případě dvanáctiměsíčního hojení pak byla senzitivita 85 %, specificita 34 %, PPV 34 % a NPV 85 %. Vztah mezi TcPO₂ 40 mmHg a hojením po 6 měsících vyjadřovala senzitivita 95 %, specificita 36 %, PPV 54 % a NPV 90 %; pro hojení po 12 měsících pak senzitivita 92 %, specificita 28 %, PPV 34 % a NPV 90 %. Při diagnostice ischemie pomocí DUS jsme prokázali při šestiměsíčním zhojení senzitivitu 72 %, specificitu 52 %, PPV 54 % a NPV 71 %; při dvanáctiměsíčním zhojení senzitivitu 73 %, specificitu 47 %, PPV 33 % a NPV 82 %.

Závěr

Výsledky ukazují trend vysoké senzitivity a NPV jednotlivých diagnostických metod detekujících ICHDK při jejich nižší specificitě a PPV. Při porovnání jednotlivých vyšetření vykazuje nejvyšší senzitivitu k hojení za 6 i za 12 měsíců stanovení ischemie pomocí měření TcPO₂ s již méně závažnou hraniční hodnotou ≤40 mmHg. Tento výsledek je v souladu s recentní úvahou o časné revaskularizaci u pacientů s nehojícím se defektem při syndromu diabetické nohy.

Práce byla podporována grantem MO 0901-8-8140.

Kritická končetinová ischemie z pohledu cévního chirurga

T. Daněk, M. Pirkl, M. Černý, A. Formelová
Oddělení cévní chirurgie, Chirurgická klinika Pardubické krajské nemocnice, Komplexní kardiovaskulární centrum, FN Hradec Králové a Pardubická krajská nemocnice

Kritická končetinová ischemie je stav, kdy krevní tok nedokáže adekvátně zajistit metabolické nároky tkání a způsobuje klidové bolesti, ulcerace na noze a prstech.

Nejdůležitějším faktorem určující zhojení defektů je ateroskleróza končetinových tepen. Incidence kritické končetinové ischemie je 400–600 případů/100 000 obyvatel.

Mezi rizikové faktory patří věk nad 80 let, kouření a diabetes (226 vysokých amputací /100 000 obyvatel).

Jedinou šancí na zlepšení prognózy je revaskularizace končetiny, nejlépe kombinovaným multidisciplinárním způsobem ve vaskulárním centru, kde je přítomna cévní chirurgie, vazografie i angiologie, centrum péče o chronické rány, podiatrická poradna, rehabilitace a protetika.

Jedním z možných revaskularizací při kritické končetinové ischemii je pedální bypass nejlépe autologní žílou. Na souboru 22 pacientů je dokladováno, že se jedná o standardní výkon s nízkou morbiditou a letalitou, který umožňuje zhojení trofických defektů a tím snižuje počet vysokých amputací nebo alespoň ovlivňuje výšku amputace.

Amputační realita u kritické končetinové ischemie

M. Pirkl, T. Daněk
Oddělení cévní a plastické chirurgie, Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Úvod

Obecným předpokladem je, že počet a výška amputačních výkonů na dolních končetinách je v nepřímé úměře s počtem chirurgických a intervenčních revaskularizací. Tedy, že vzrůstající kvalita péče o pacienty s ischemickou chorobou dolních končetin, resp. s kritickou ischemií vede ke snížení počtu amputačních zákroků na končetinách. Autoři prezentují data ze svého pracoviště a předkládají k diskusi výsledky své retrospektivní analýzy, jež konfrontují se statistickými daty z ÚZIS a literatury. Z prezentovaných dat vyplývá, že úroveň péče o cévní pacienty s kritickou končetinovou ischemií (trofický ischemický defekt nebo klidové ischemické bolesti) lze hodnotit podle mnoha aspektů, přičemž počet amputačních zákroků na končetinách je mnohem více diskutabilní a nejednoznačný ukazatel, než jak se na první pohled zdá. I přes veškerou nadále narůstající snahu zůstává tento „marker“ kvality péče o nemocné s ischemickou chorobou dolních končetin v alarmujících hodnotách.

Metodika

Následuje retrospektivní hodnocení souboru nemocných s kritickou končetinovou ischemií dolních končetin amputovaných a revaskularizovaných v rámci Oddělení cévní a plastické chirurgie PKN, a.s. a Chirurgické kliniky jako celku. Celkem v roce 2012 bylo na Chirurgické klinice PKN, a.s. provedeno 123 amputačních zákroků na 86 dolních končetinách u 80 pacientů pro kritickou ischemii končetiny, trofické defekty nebo sepsi. Do hodnoceného souboru nebyli vzati pacienti s indikacemi k amputaci pro trauma/popáleninu/omrzlinu a z onkologické indikace. Za rok 2012 bylo revaskularizováno 173 kriticky ischemických končetin (34 chirurgicky, 116 endovazálně a 23 kombinací metod). Nemocní byli sledováni 12–24 měsíců. 32 případů revaskularizace kritické končetinové ischemie nebylo dále hodnoceno z důvodu vypadnutí z dispenzarizace cévní poradny, nebo z důvodu úmrtí před jasnou stabilizací stavu končetiny. Deset pacientů zemřelo až po stabilizaci stavu a tedy jsou v souboru hodnoceni.

Výsledky

V souboru nemocných s amputací dominují ve shodě s literárními údaji diabetici (72,1 %). Za poslední roky se jedná prakticky o identické absolutní číslo co do počtu amputovaných končetin, přičemž ale počet revaskularizačních zákroků ve Vaskulárním centru PKN, a.s. roste exponenciální řadou. U celkem 41 (47,7 %) končetin indikovaných k amputaci bylo přistoupeno k pokusu o revaskularizaci. Pokud bylo postupováno takto aktivně, pak se zvyšovala pravděpodobnost snížení hranice amputace na nízkou. Spíše se ale jedná o obraz toho, že nemocní, kde máme čas pro pokus o revaskularizaci, jsou obecně perspektivnější stran záchrany končetiny. Ve skupině primárně amputovaných je vysokých amputací celkem 34 (77,3 %). Ve skupině sekundárních amputací (po předchozí revaskularizaci nebo pokusu o ní) je 21 z nich vysokých (51,2 %).

U celkem 41 (47,7 %) končetin indikovaných k amputaci bylo přistoupeno k pokusu o revaskularizaci, která byla technicky proveditelná a časně průchodná v 31 případech (75,6 %). Z těchto 31 zrevaskularizovaných končetin nedošlo ke snížení amputační linie a skončilo amputací vysokou 11 (35,5 %) končetin. Pokud při kritické končetinové ischemii nebyla provedena/možná revaskularizace, byla v našem souboru pravděpodobnost vysoké amputace 80 % (44 končetin). Naopak, pokud byla končetina revaskularizována, pak riziko vysoké amputace činilo 35,5 % (11 končetin).

Ve sledovaném období leden 2012 až prosinec 2013 bylo hodnoceno 141 kriticky ischemických končetin revaskularizovaných v období leden až prosinec 2012. Z toho se jednalo o 91 intervenčních výkonů, 32 chirurgických a 18 výkonů kombinujících oba přístupy. K prokazatelné záchraně končetiny revaskularizace vedla v 87 případech, pokud jako záchranu končetiny chápeme i končetinu chodicí, tedy s nízkou zahojenou amputací subtalární (28 případů), pak se takto podařilo ve sledovaných obdobích zachránit končetinu v celkem 115 případech (81,6 %). V podskupině diabetiků (86, 61 %) se takto podařilo zachránit ohroženou končetinu v 66 případech (76,8 %).

Celkově bylo na Chirurgickém oddělení a Oddělení cévní a plastické chirurgie v roce 2012 řešeno 218 kriticky ischemických končetin (vč. 45 primárně amputovaných), což představuje 33 % z 661 provedených revaskularizačních zákroků na dolních končetinách pro ICHDK.

Závěr

I přes veškerý entuziasmus všech participujících odborníků v rámci Vaskulárního centra PKN, a.s. se nedaří zvrátit absolutní počty amputačních zákroků na dolních končetinách z důvodu kritické končetinové ischemie k optimističtějším hodnotám. Příčinu lze hledat v několika úrovních. Narůstající prevalence a incidence diabetu v české populaci včetně jeho komplikací. Nedostatečná především primární prevence ICHDK. Nejspíše nedostatečné povědomí odborné i laické veřejnosti o problematice kritické končetinové ischemie.

A přitom prognóza zachování končetiny, ale i života těchto nemocných není nepodobná prognóze nemocných s onkologickými diagnózami – v hodnoceném souboru z pracovišť autorů byla 30denní smrtnost u nemocných po amputaci dolní končetiny 13,8 % a roční pak 26,3 % a tato data korelují s daty literárními.

Dekubity – soudobé poznatky a závěry empirických studií

A. Pokorná
Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno

Předcházení tlakovým lézím – dekubitům vznikajícím v souvislosti s pobytem pacientů v nemocnici (s hospitalizací) je vysoce aktuální a diskutovanou problematikou nejen v odborné zdravotnické veřejnosti, ale i mezi plátci péče, managementem jednotlivých zdravotnických zařízení a samozřejmě mezi pacienty a jejich blízkými. Výskyt dekubitů je v současné době jedním z významných indikátorů pro hodnocení kvality péče. Na druhé straně je nutno zdůraznit, že ne vždy je možné vzniku dekubitu zabránit zejména s ohledem na celkový stav pacienta (malnutrici, imunodeficit, stav CNS apod.). Nicméně lze předejít dalším komplikacím spojeným s výskytem dekubitu a jeho dopadu na kvalitu života pacienta z hlediska holistického pojetí. V zahraničí se v současné době množí situace, kdy se plátci péče (zdravotní pojišťovny) zdráhají uhradit náklady spojené s léčbou dekubitu vzniklého v souvislosti s hospitalizací (hospital acquired pressure ulcers – HAPU). Nejen z tohoto důvodu nabývá problematika prevence dekubitů na významu. Na mezinárodní úrovni je uváděna prevalence dekubitů v rozmezí 8,8 až 53,2 % a roční výskyt se pohybuje v 7–71,6 % (Moore et Cowman 2012; Capon et al. 2007; Keelaghan et al. 2008). V perioperační péči je uváděn výskyt dekubitů ještě vyšší a pohybuje se v širokém rozmezí od 12 do 66 % (Price et al. 2005; Primiano et al. 2011), které je ovlivněno také různou metodikou záznamu dat a hodnocení etiologie a časové osy vzniku dekubitů. Z informací z již relativně starších zdrojů vyplývá, že pokud se objeví dekubitus v době 72 hodin po operaci, existuje vysoká pravděpodobnost, že dekubitus vznikl právě již v průběhu operace (Armstrong et Bortz 2001). V tuzemských podmínkách je dle Stryji et al. (2011) výskyt dekubitů v rozmezí 4–11 %, ale jak vyplynulo z celonárodního projektu na sledování dekubitů, liší se výskyt dle typu pracoviště – chirurgické, interní, následná anebo intenzivní péče (Müllerová et al. 2011; Kožený 2009).

Pacient s tlakovou lézí znamená pro zdravotní systém vysokou zátěž nejen vzhledem k časové náročnosti péče, ale také s ohledem na personální požadavky ve formě nepřímých nákladů (např. frekvence převazů) a na přímé finanční náklady spojené s využitím zdravotnických prostředků a nových terapeutických technologií. Z hlediska běžných preventivních postupů se jako stále platná jeví nutnost polohování, dostatečná péče o kůži (hydratace, nepřesušování pokožky apod.). V zahraniční literatuře jsou také stále častěji prezentovány klinické studie potvrzující efektivitu využití silikonového krytí pro ochranu predilekčních míst vzniku dekubitů. Výsledkem snah skupiny zahraničních odborníků (z Austrálie, Portugalska, Velké Británie a USA) je mezinárodní konsensus – Praktická a na důkazech založená doporučení pro použití krytí ke zlepšení prevence dekubitů z roku 2012 (Black et al. 2013).

Nejen z prezentovaných, ale i mnohých dalších klinických studií zaměřených na prevenci dekubitů vyplynula jednak efektivita využití vícevrstvého silikonového krytí obecně, ale také byla zdůrazněna skutečnost, že existují skupiny pacientů, u nichž je reálné vyšší riziko vzniku dekubitů i přesto, že jej neodhalí běžně využívaná škála pro hodnocení rizika vzniku dekubitů. Jedná se o pacienty:

• se čtyřmi a více komorbiditami;
• s terapií a podporou vazopresory;
• mechanicky ventilované;
• s kontinuální sedací a/nebo paralyzované pacienty;
• s hodnocením dle APACHE skóre IV a více;
• s délkou hospitalizace na jednotce intenzivní péče více než 6 dní;
• s alterovaným vědomím.

U výše jmenovaných skupina pacientů nejsou dostačující tradiční postupy prevence dekubitů, ale měly by být s výhodou doplněny využitím vícevrstvých silikonových krytí. V přednášce budou zmíněna některá praktická doporučení pro využití silikonových krytí.

Nové standardy péče

P. Alvés
Portugalská katolická univerzita, Porto, Portugalsko

Abstrakt není k dispozici.

Nekrektomie a využití V.A.C. terapie v chirurgické léčbě dekubitů

M. Fiamoli¹, A. Hokynková¹,², F. Černoch¹, N. Štěpánová¹, M. Franců¹,²
¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
²Lékařská fakulta, MU Brno

Dekubity neboli proleženiny jsou oblasti lokalizovaného poškození kůže a podkožních tkání způsobené tlakem, střižnými silami a třením, případně kombinací těchto faktorů. Etiologickým faktorem je porucha mikrocirkulace a následná ischemie. Od míry ischemie se odvíjí zařazení do několika stadií podle klinického vzhledu a následná terapie.

Nejdůležitější je vzniku dekubitů předcházet. Prevence zahrnuje polohování pacienta a eliminaci potencujících faktorů. K chirurgické léčbě dospívají dekubity hlubšího stupně, které nelze již řešit konzervativně.

V této přednášce představujeme metody a principy v chirurgické terapii dekubitů používané na našem pracovišti. V první fázi provádíme nekrektomii, excidujeme vředy, píštěle, choboty, evakuujeme abscesy, resekujeme postižené kosti. Následně o ránu pečujeme konzervativně i s využitím V.A.C. terapie, která podporuje růst granulací, epitelizaci, kontrakci rány, novotvorbu kapilár. Eliminujeme bakteriální osídlení. V další fázi přikročíme k uzávěru defektu, podle lokalizace, velikosti a typu.

Přehled lalokových plastik při operaci dekubitů

A. Hokynková¹,², M. Fiamoli¹, F. Černoch¹, N. Štěpánová¹,², M. Franců¹, Z. Wilhelm³
¹Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
²Lékařská fakulta, MU Brno
³Fyziologický ústav, LF MU Brno

Celková léčba dekubitů se opírá zejména o důslednou prevenci, léčbu konzervativní i léčbu chirurgickou. Je nutná komplexní péče o pacienta po stránce celkové a také po stránce nutriční. Chirurgická léčba dekubitů bývá zpravidla etapovitá. V první fázi je prováděna pečlivá nekrektomie, kterou lze provádět na pracovištích všeobecné chirurgie. Ve fázi druhé jsou různé typy dekubitů uzavřeny pomocí lalokových plastik. Cílem přednášky je podat ucelený pohled na jednotlivé typy uzávěrů pomocí lalokových plastik u nejčastěji vyskytujících se dekubitů.

Vnitřní abscedující dekubity u spinálních pacientů

L. Vašíčková
Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie a Rehabilitační oddělení, FN Brno

O dekubitech bylo řečeno a napsáno již mnoho. Vnitřní a vnější faktory, dělení na jednotlivá stadia, nejvhodnější terapeutické přístupy podle charakteru dekubitu. To vše se týká defektů s porušeným kožním krytem.

Existují však i tzv. vnitřní dekubity, u kterých není kožní kryt porušen. V literatuře se setkáváme s názvem deep tissue injury – hluboké tkáňové poranění. Často se na tento typ dekubitů nemyslí, přesto že je velmi závažný. U tohoto typu dekubitů jsou častou příčinou třecí a střižné síly nebo tlak, kdy dochází při změně napětí tkáně ke změně mikrokapilár, ischemii a nekróze. Následná reperfúze – návrat krevního proudu po uzávěru do ischemických kapilár způsobí vážné tkáňové poranění. Dále se podílí porucha intersticiálního proudu a lymfatické drenáže tkáně, kdy díky tlaku dochází k poruchám metabolické rovnováhy, což vede k poruše buněk ve tkáni, jejich smrti-nekróze. Velká deformace buněk spolu s ischemií jsou hlavní příčinou ireverzibilního poškození.

U člověka sedícího na vozíku to je otázka zanoření hrbolů sedacích kostí – jednak jak rychle, jak hluboko a také jak dlouho jsou hrboly sedacích kostí zanořeny do sedacího polštáře, co se děje s hýžděmi a hrboly sedacích kostí. A samozřejmě otázka postury a stability sedu – podjíždění do retroflexe pánve mění rozložení střižných sil a tlaku.

V kazuistice je ukázán klinický průběh vnitřního dekubitu, kdy zcela jednoznačně pacient měl velké obtíže, ale na vnitřní dekubitus se nemyslelo, nebyl podrobně vyšetřen, dekubitus abscedoval a léčba byla komplikovaná.

Může krytí zabránit vzniku dekubitů?

M. Konopásková
Kardiochirurgické oddělení, FN Plzeň

Jednotky intenzivní péče čelí problému výskytu tlakových ran (dekubitů) bezprostředněji, než jiná nemocniční oddělení. Vychází to ze skutečnosti, že na jednotkách intenzivní péče se soustřeďují pacienti imobilizovaní, v těžkém celkovém zdravotním stavu, tudíž pacienti s mimořádně vysokým rizikem vzniku tlakových ran (dekubitů). Literární přehled původu tlakových ran a rizikových faktorů jejich vzniku to dokládá. Tlakové rány (dekubity) jsou předmětem zvýšené pozornosti v nemocniční péči a jsou vypracována nejen schémata prevence a léčení, ale rovněž škály hodnotící stupeň rizika vzniku tlakových ran. Tyto škály, s výjimkou Glamorganské, nejsou však příliš spolehlivé vysokým podílem falešně negativních výsledků. Ekonomická zátěž pro nemocniční segment vyplývající z následného léčení tlakových ran je navíc značná a proto je v obecném zájmu hledat taková řešení, která pomohou výskyt tlakových ran snížit.

To všechno byl důvod pro námět mé studie: ověřit možnost zvýšení účinnosti prevence vzniku dekubitů na RES (JIP) Kardiochirurgického oddělení Fakultní nemocnice Plzeň aplikací speciálního silikonového krytí na predilekční místo pro vznik dekubitů (křížovou oblast) při příchodu pacienta na operační sál ke kardiochirurgické operaci. Práce prokázala, že preventivní aplikace silikonového krytí významně snížila incidenci dekubitů u operovaných pacientů a je tudíž cestou k úsporám peněz v celkových nákladech na léčení.

Děláme vše pro život pacientů bez dekubitů. Podporujeme světový den boje proti dekubitům.

N. Müllerová, I. Witová
Centrum řízení kvality, FN Plzeň

Autorky sdělení popisují způsob, jakým se připojila Fakultní nemocnice Plzeň k výzvě Evropského poradního panelu pro prevenci dekubitů (EPUAP) – světový den STOP dekubitům. Popisují odůvodnění výzvy EPUAP, jakým způsobem byly využity propagační materiály EPUAP Ministerstvem zdravotnictví a Českou asociací sester. Zabývají se zdroji o výskytu dekubitů na národní úrovni a ve FN Plzeň a předkládají porovnání výsledků prevalenčních šetření. Popisují, jak byla využita dlouhodobá strategie nemocnice v prevenci dekubitů pro publicitu akce Světový den STOP dekubitům a jaká byla reakce sdělovacích prostředků na daný problém. Dále zmiňují vzdělávání sester formou certifikovaného kurzu a hledají další možnosti zlepšení v oblasti prevence vytvořením informačního koutku pro laickou veřejnost.

Vlhké hojení u chronických defektů

J. Urbanová
Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové

Bércový vřed je chronické a dlouhodobé onemocnění, které se často opakovaně navrací. Jeho léčba vyžaduje aktivní přístup a spolupráci nemocného, stejně jako jeho obrovskou ukázněnost a trpělivost. Bércový vřed lze definovat jako chronický defekt kůže charakterizovaný rozkladem tkáně a jejím odumřením (nekrózou). Odlišujeme dva základní druhy bércových vředů: tepenné a žilní

Žilní (venózní) vředy jsou nejtěžší komplikací chronické žilní nedostatečnosti (insuficience – hromadění žilní krve v dolních končetinách), což vede k hromadění tekutiny v podkoží, otokům kolem kotníků, rezavohnědému zabarvení kůže na bércích, tenčí kůži se suchými šupinkami na povrchu a ke ztrátě ochlupení na bércích. Vředy venózní (žilní) jsou mělké s nepravidelnými okraji a mokvají.

Vředy arteriální vznikají na podkladě onemocnění arteriálního systému dolních končetin, při zúžení nebo závěru tepen. K rozvoji dochází u starších pacientů anebo u pacientů s vysokým krevním tlakem. Tyto vředy jsou ale nejčastěji umístněny spíše na prstech a na patě. Jsou hluboké, mají výrazné navalité okraje, často jsou kryté pevnou odumřelou tkání. Vředy se ale vyvíjí většinou postupně, nejdříve místo zarudne nebo se na něm vytvoří nehojící se stroupek, z něj potom vzniká samotný vřed.

V dnešní době se naskytuje několik druhů léčby, vesměs jsou založeny na stejném způsobu, jde o tzv. vlhké ošetřování ran. Použitím vhodných materiálů je na ráně vytvořeno prostředí – vlhké mikroklima, při kterém dochází k urychlení zhojení rány. Moderní krytí určená pro vlhké ošetřování ran se k ráně nepřichytí a při převazu nedochází k poškození nově vytvořené tkáně.

V několika kazuistikách jsem chtěla popsat zkušenosti s léčbou bércových vředů a jiných chronických defektů na klinice nemocí kožních a pohlavních.

Jaké je nezbytné minimum znalostí sester v intenzivní péči o hojení ran?

M. Koutná¹, A. Pokorná²
¹KARIM, 1. LF UK a VFN Praha; UP Olomouc
²Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno

Množství intervencí sester v intenzivní péči lze přímo úměrně vztáhnout k počtu nových invazivních i neinvazivních vyšetřovacích a léčebných metod. Ne všechny intervence vak zároveň souvisí s právně vymezenými kompetencemi všeobecných sester. Příprava přístrojů, jejich kompletizace, sledování chodu včetně ošetřování kriticky nemocného, aplikace léků a mnohé další ošetřovatelské výkony vyplňují zcela pracovní směnu sester pracujících v intenzivní péči (IP). Ke standardní obsluze ventilačního přístroje před více lety byl postupně přidáván přístroj hemodialyzační, extrakorporální membránová oxygenace, intraaortální kontrapulzace a mnohé další metody. Nelze se proto divit s ohledem na výčet všech výkonů, že především v akutních situacích, se řešení ran a to zvláště ran méně závažných, dostává na poslední místo.

Přesto je nutné, jako součást celkové péče o nemocného, ošetřit kvalitně jakoukoli ránu. O to více, s ohledem na časovou tíseň, má logiku a racionalitu myšlenka delšího intervalu převazů. Klinická praxe v současné době předkládá několik úkolů k řešení, které na sebe úzce navazují. Podstatou stále zůstává hodnocení základních parametrů rány, na jejichž základě je možné navrhnout příslušnou lokální terapii. Hodnocení znaků rány je dále zaznamenáno v ošetřovatelské dokumentaci. Kvalita ošetření rány a její správný písemný záznam jsou důležité pro návaznost péče, kontrolu dokumentace (v rámci auditu), případně při forenzním řízení.

Otázkou tedy zůstává: „Jak přiblížit a usnadnit sestrám v IP znalosti o ranách s jejich hodnocením a výběrem lokálního ošetření?“ Pravidelné semináře pořádané dvakrát ročně jsme shledali pro vyřešení tohoto úkolu jako nedostačující. Vzhledem k velkému počtu sester na klinice (200) jsou semináře zaměřeny více na aktuální problematiku, novinky v hojení ran a změny v ošetřování. Rovněž účast sester vedoucích směn na kurzu hojení ran nepostačuje pro pokrytí plošné problematiky.

Jako pilotní projekt byl pro snadnější hodnocení rány vytvořen elektronický manuál, který obrazově kopíruje jednotlivé znaky podle ošetřovatelského „záznamu o ošetření kůže/rány“. Tento návod s fotografiemi typů ran, fáze hojení, charakteru spodiny rány, množství a charakteru sekrece je uložen na ploše počítačů v pracovních místnostech sester jednotlivých oddělení. Předpokladem je, že manuál bude podle potřeby průběžně aktualizován.

K usnadnění výběru typu lokální terapie byly vytvořeny pracovní postupy pro základní ošetření typů ran s nejvyšší incidencí. Nejčastěji povrchových lézí, tracheostomií, ale i postupů k prevenci dekubitů nebo pro primární ošetření a zajištění komplikovaných rozsáhlých ran.

I přes časovou zátěž mají sestry na odděleních intenzivní péče zájem o nové efektivní léčebné postupy ve wound managementu a snaží se vyvarovat sororigenních chyb způsobujících rány nové. Způsob edukace direktivním postupem, který byl využíván v minulosti, je nyní nahrazován příklady a učením u lůžka pacienta za přítomnosti sestry specialistky v hojení ran.

Výhody sloučení pozice ústavní stomasestry a konzultantky komplikovaně se hojících ran

M. Symerská, J. Petrová, S. Hořinková, M. Malík
Chirurgické oddělení, Nemocnice TGM, Hodonín

Funkce konzultantky komplikovaně se hojících ran a ústavní stomasestry je v našem zdravotnickém zařízení sloučená od září 2010. Naším cílem je nastavení standardizované, kontinuální a komplexní péče ambulantního sektoru i lůžkových oddělení. Zdánlivě tyto specializace nemají mnoho společného. Praxe na našem pracovišti však odhalila několik zásadních společných témat.

Téma 1

Vnímání zdravotnického personálu, především pak lékařských profesí tzv. sester specialistek. Poznámka tzv., je především proto, že legislativa stále ještě pozici stomasestry ani konzultantky hojení ran nijak právně nespecifikuje. Ústavní stomasestra se i bez legislativních parametrů stala plnohodnotným členem týmu, který pečuje o pacienta s vytvořenou derivační, nebo výživnou stomií. Naprosto samozřejmě vede edukační a terapeutický proces pacienta s nově vytvořenou stomií. Nikdo nezpochybňuje výběr terapeutických pomůcek ani základní léčbu komplikací peristomální oblasti. Konzultantky hojení ran i přes nesporné odborné znalosti své místo stále hledají.

Téma 2

Nové postupy, pomůcky a terapeutická krytí při léčbě ran a ošetřování stomií využíváme v ČR již dvě desetiletí. Přesto jsou i zde velké rozdíly. Nikdo z lékařů ani stomasester si neumí představit situaci, že by pacientovi doporučil aplikovat k jímání střevního obsahu Jánošíkův pás. Pomůcku běžně užívanou před zavedením do praxe moderních a efektivních jímacích systémů. Praxe hojení ran tak jednoznačná není. Stále se používají zastaralé postupy hojení ran, které již byly moderními materiály překonány.

Téma 3

Péče o operační ránu. Resekční výkony na střevě s vyšitou stomií vyžadují péči o operační rány, které je nutno vzájemně separovat. Důsledná separace operačních ran pomáhá snižovat výskyt sekundárního hojení operačních ran, především z důvodu zanesení infekce do střední laparotomie. Studie prokázaly incidenci pooperačních komplikací hojení ran z důvodu infekce, klasická resekce rozmezí 3–30 %, vyšití stomie pak představuje dvakrát vyšší riziko. Na našem pracovišti se pooperační komplikace hojení ran u pacientů se stomií pohybuje kolem 25 %.

Problematika péče o ránu a péče o stomie má jistě mnoho společných bodů. Kompetence sester, využívání moderních materiálů a pomůcek, možnosti jejich vzájemné kombinace. Jsou to témata vhodná pro diskusi, ale jistě také zcela praktická. Lze s jistotou říci, že sloučení pozice konzultantky hojení ran a ústavní stomasestry v našem zařízení přispělo ke komplexnosti péče o pacienty se zvýšenými nároky na zdravotní péči.

Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů

I. Sedláčková, A. Kyselová
Úsek ošetřovatelské péče, Centrum Paraple, o.p.s.

Centrum Paraple, o.p.s. je zařízení, které pomáhá lidem po poranění míchy najít cestu dál. Klienti přicházejí do Centra Paraple na rehabilitační pobyty – ambulantní i pobytové, kde jim poskytujeme široké penzum služeb – rehabilitační a ergoterapeutické služby, sportovní terapii, psychologickou intervenci, sociální poradenství a samozřejmě pečovatelskou a ošetřovatelskou péči. Do ošetřovatelské péče spadá mimo jiné poradenství a péče o akutní a chronické rány.

Když klient přichází do centra, vždy se ptáme na porušení kožního krytu. K hojení ran přistupujeme komplexně, od zjištění vyvolávající příčiny, po zhodnocení současného stavu klienta, i nutričního. Mapujeme také možnosti péče po odchodu od nás. Na zhodnocení stavu se nejvíce podílejí dvě odbornosti, a to ošetřovatelský úsek a ergoterapeutický úsek. Ošetřovatelský úsek pečuje o ránu – zajišťuje anamnézu, pravidelné převazy, aplikaci metod fyzikální terapie – laser a ultrazvuk a mapuje následnou péči. Ergoterapeutický úsek zhodnocuje správný sed na vozíku, činnosti běžné denní obsluhy a při vyhodnocení využívá nové vyšetřovací metody – pressure mapingu. Společně se poté snažíme odstranit vyvolávající příčinu a zhodnotit individuálně rizikové faktory pro vnik rány.

Tato práce ukazuje provázanost jednotlivých úseků při řešení problému klienta a jeho komplexní řešení.

Chyby sestier pri prevencií a liečbe rán

E. Hrenáková
Ústav zdravotníckych vied, Fakulta humanitných štúdií Univerzity Tomáše Bati, Zlín
Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Univerzitná nemocnice Bratislava, pracovisko Ružinov

Veľa sa hovorí o liečbe rán a o prevencií, ale vieme si to premietnuť do praxe? Aj keď si to mnoho krát nepriznávame, robíme, napriek množstvu odborných vedomostí a praktických zručností, chyby, ktoré si neuvedomujeme. Občas zabúdame, že robíme so živými bytosťami a že od práce lekárov a sestier závisí kvalita života pacientov nielen v nemocnici, ale aj v ich prirodzenom prostredí.

Všetci zdravotnícky pracovníci vieme, že výskyt dekubitov je jedným z indikátorov kvality poskytovanej starostlivosti. Napriek tomu je veľa pracovísk, ktoré nedodržujú dôsledne plán polohovania pacientov, napriek vyhovujúcim personálnym a materiálnym možnostiam. Predpokladajme, že v prevencií rán a sekundárneho hojenia rán by sa dali do popredia vystaviť povahové vlastnosti personálu a spôsob práce. Pre nás všetkých by malo byť polohovanie samozrejmosťou. Ale pri polohovaní je taktiež veľa faktorov, na ktoré treba myslieť. Ak je pacient napríklad v bezvedomí alebo terminálne chorý, je potrebné myslieť na to, či má pohodlnú polohu, netlačí ho močový katéter, nazogastrická sonda, kontrolujeme tlaky v endobronchiálnej manžete, sledujeme množstvo tekutiny vo fixačnom balóniku FlexiSealu, neotláča ho okraj posteľnej bielizne alebo polohovacej pomôcky. A takto by sa dalo pokračovať ešte dlho ďalej.

Pri prevencií dekubitov a chronických rán nesmieme zabúdať na dodržiavanie zásad asepsy pri ošetrovaní, dbať na dôkladnú hygienickú starostlivosť hlavne u inkontinentných pacientov. Je zbytočné a zároveň kontraproduktívne masírovať už začervenané predilekčné miesta, dávať na už vzniknuté zapareniny hrubé vrstvy ochranných krémov, očisťovať znečistených pacientov silným trením, a to isté platí pri osušovaní. Taktiež je potrebné myslieť na to, aké pomôcky používame pri ošetrovaní rán. Nie je možné, aby sme použili jedny preväzové nožnice na preväzy celého oddelenia. Nezabúdajme ani na prevenciu vzniku rán, hlavne dekubitov na operačných sálach. Pozor, pri polohovaní pacientov využívajme polohovacie pomôcky, zohrievajme pacientov hlavne pri veľkých dutinových výkonoch. Aj pri urgentných zákrokoch je potrebné myslieť na to, či pacienta niekde niečo neotláča, či už invazívne vstupy, chirurgické inštrumentárium alebo chirurgický stôl, alebo aj obyčajný kryt jednorazovej ihly.

Využívajme správne polohovacie pomôcky. Ak máme možnosť využívať antidekubitálne matrace, nenavliekajme zbytočné ochranné poťahy, už na originálny poťah, nenavliekajme posteľ viac krát, aby sme si uľahčili prácu, nevrstvime jednorazové podložky. Čím viac vrstiev, tým menší efekt antidekubitálneho matracu. Ak pracoviská využívajú staré klasické mulovo-vatové venčeky na ochranu lakťov, piet, tak je potrebné dbať na to, aby neboli príliš tvrdé a neutláčali miesta, kde sú umiestnené, ale aby neboli ani priveľmi mäkké, a tým aj zbytočné. Ak využívame pomôcky na kurtovanie nepokojných pacientov, je potrebné sledovať kožu v ich okolí, ale aj priamo pod nimi a pravidelne musíme uvoľňovať fixáciu.

Množstvo kvalifikovaného zdravotníckeho personálu nevie správne posúdiť ranu, štádium dekubitu, štádium hojenia rany. Práve preto sa často stretávame s tým, že sú nevhodne zvolené materiály a liečivá na rany. Je veľmi dôležité dodržiavať jednotné postupy, aby sa dostavili potrebné výsledky a postupovať pri ošetrovaní šetrne k rane a samozrejme k pacientovi. Stretávame sa neustále s nešetrným strhávaním prischnutých obväzov, s nedôsledným ošetrovaním rán a aj s nesprávnou voľbou oplachových prostriedkov. Na mnohých pracoviskách ešte stále presadzujú, že „ranu je potrebné sušiť“ a aj na suchú povrchovú nekrózu využívajú iba chirurgický débridement, po ktorom rany výrazne krvácajú a pacient je traumatizovaný. Pri ošetrovaní rán sa zabúda na ochranu okolia rany a ak sa aj nanášajú ochranné krémy, mnohí neodstraňujú staré nánosy a stretávame sa aj s tým, že sa práve preto vyskytujú komplikácie pod starými nánosmi ochranných krémov. Často sa stretávame aj s maceráciou kože v okolí stómií. Ešte mnohí z nás využívajú na ošetrenie okolia stómií benzínalkohol, ktorý okolie nadmieru vysúša, a tým je koža náchylnejšia na traumatizáciu. Zároveň sa stretávame s tým, že nie je vhodne prispôsobený otvor na stomickom vrecku priemeru stómie, a tým obsah stómie zateká do okolia a maceruje pokožku.

Niekedy naozaj stačí, aby sme sa zamysleli nad tým, čo robíme a premysleli, ako by sme to mohli robiť oveľa lepšie a kvalitnejšie a hlavne v prospech samotného pacienta. A samozrejme je potrebné sa aj neustále vzdelávať, ale získané poznatky aj správne využívať, zoznamovať sa s novinkami, ktoré sa aktuálne vyskytujú na trhu. Je množstvo chýb, ktoré by sme si mali všímať a vychytávať ich, tým uľahčiť prácu nám zdravotníckym pracovníkom a zlepšiť aj život našim pacientom. Veľmi dôležité je v prvom rade sa zamerať na prevenciu vzniku niektorých rán, prípadne ich komplikovaniu sa.

Faktory ovlivňující hojení ran u klientů po míšní lézi

K. Šeflová
Centrum Paraple o.p.s., Praha

Hojení akutních či chronických ran s sebou nese množství specifik, v této práci se zaměřujeme na obecné, i specifické faktory, které ovlivňují klienty po míšní lézi.

Jedním z důležitých faktorů je tlak. U klientů po míšní lézi se k tomu přidává omezené senzorické vnímání, které brání dát zpětnou vazbu týkající se tlakového dyskomfortu na určité části těla. Například v oblasti sedacích hrbolů není klient schopen určit tlakový dyskomfort, a tím popřípadě určit nefunkčnost antidekubitní pomůcky a v důsledku toho může docházet ke vzniku rány.

Dalším faktorem je omezená mobilita klienta. Pokud je klient v pohybu limitovaný, tak není schopen místo defektu adekvátně odlehčovat a například při přesunech může docházet k mechanickému poškození rány. Dále hojení ran ovlivňuje lokalizace defektu. Rány v místech, kde dochází k většímu tření či kontaminaci (močí, stolicí), nebo na které je vyvíjen delší dobu tlak (oblast sacra, sedacích hrbolů), jsou mnohem více namáhány a doba hojení se prodlužuje.

Faktory, které ovlivňují hojení rány, se především odvíjejí od samotného postižení. Výška míšní léze určuje soběstačnost, mobilitu či zachovanou senzitivitu a tím i rizika vytvoření rány a její následné hojení. Dále důležitou roli hraje výživa, ale i tělesná hmotnost klienta. Ve výživě by měl klient dbát na dostatečný příjem proteinů a mikronutrientů (zinku, antioxidantů). Podle Evropského poradního panelu pro dekubity (EPUAP) by měl klient s defektem dostávat minimálně 1 až 1,5 gramu bílkovin/kg/den.

Léčba ran u nestandardních pacientů

L. Voráčková
FN Hradec Králové

U pacientů s diabetes mellitus (DM) se často setkáváme nejen s defekty na noze (syndrom diabetické nohy), ale často s hnisavými furunkly na kůži zad, stehen nebo ve vlasaté části hlavy.

Příčina: špatně kompenzovaný DM, imunosupresiva, úrazy, štípnutí hmyzem, nedostatečná hygiena, nevhodně zvolené osobní prádlo.

Léčba: metabolická kompenzace, zajištění lokálních a celkových známek infekce. Pro stanovení mikrobiologických agens je nutný kvalitní kultivační odběr. Účinný débridement, který snižuje bakteriální nálož. Udržení přiměřeného vlhkého prostředí rány, které kromě autolytického efektu účinně stimuluje růstové procesy. Je nutné upozornit pacienta a jeho rodinu na časovou náročnost léčby.

Edukace: prevence kožních infekcí – dobře kompenzovaný DM, vhodné oblečení, zvýšená osobní hygiena, pravidelná kontrola kůže.

Chci se dotknout hvězd z vozíku a Pankráce

K. Vargovská, L. Laníková
Charita, ošetřovatelská domácí péče, Frýdek-Místek

Domácí péče v Charitě Frýdek- Místek funguje již 20 let. Našimi pacienty jsou převážně senioři, zřídka lidé středního věku a ojediněle také lidé mladí ve velké míře s defekty.

V naší domácí péči jsme ošetřovaly 24letou pacientku s rozštěpem páteře na invalidním vozíku s dekubitem 3 stupně na pravé hýždi.

Poskytneme rozbor naší péče, vývoj defektu, vznik nového defektu, fotodokumentaci, ale hlavně je v této přednášce přednesen přístup k domácí péči, působení všech negativních vlivů prostředí na mladého člověka, komplex všeho, co naší péči ovlivňuje.

Tato mladá slečna chce ze svého vozíku dokázat nemožné, i třeba se dotknout hvězd a rozhodně nebude sedět doma a být jak vězeň na Pankráci. Riziko svého rozhodnutí si nese ona sama.

Po roce nás opouští a stěhuje se do jiného města. Našim nástupcům přejeme hodně sil.

Domácí péče – rány

A. Turková, H. Pekárková
Pracoviště ošetřovatelské péče s.r.o., Hradec Králové

Nedílnou součástí domácí zdravotní péče je léčba defektů. Mnohdy jsou sestry domácí péče první, které na defekt přijdou při kontrole klienta v jeho sociálním prostředí. Velice často se stává, že jsme požádány praktickým lékařem o spolupráci při hojení ran. Bohužel díky legislativním změnám, těchto situací ubývá, jelikož klient musí projít odbornou ambulancí.

Klienty s defekty do domácí péče předávají také lůžková zdravotnická zařízení, která mají často nedostatečné informace o sociálním prostředí klienta. Kladou velký důraz na převazy ve sterilním prostředí, ale netuší, do jakých podmínek se klient vrací. Najít někdy v bytě jenom prostor pro odložení převazové tašky, nebo se do bytu vůbec dostat je umění. I v dnešní době jsou stále domácnosti, ve kterých neteče voda a nejde elektřina.

Bohužel jsou zde též pacienti, kteří situace s nehojícími se defekty zneužívají pro sociální dávky a možnost pobírání invalidního důchodu. Na druhé straně se setkáváme občas se seniory, kteří defekty úmyslně „rozšťourávají“, jelikož sestry domácí péče jsou pro ně sociálním kontaktem, o který by po zhojení defektu přišli. Rozmanitost defektů v domácí péči je velká.

DIALEG – organizace studie

P. Kusinová, M. Šamajová, V. Procházka
Ambulance neuroradiologie a angiologie, Radiodiagnostický ústav, FN Ostrava

Kritická končetinová ischemie (CLI) postihuje 500–700 nemocných/na milion obyvatel. Možnost léčby, ať již chirurgickou nebo endovaskulární cestou, může být nabídnuta 2/3 pacientů, 1/3 spěje do amputačního stadia (po vyčerpání všech možností léčby).

Léčba kmenovými buňkami je poslední experimentální možnost léčby k odvrácení amputace končetiny.

Realizace této studie musí probíhat za přísných podmínek a pravidel. Oddělení musí mít status tkáňového zařízení, souhlas etické komise a souhlas SÚKL. Musíme postupovat v souladu s protokolem studie. Dodržovat vylučovací kritéria, bezpečnostní procesy, vedení dokumentace.

Nyní máme zařazených do studie 23 pacientů a stále dáváme nemocným s CLI šanci využít této metody.

Ošetřování popálenin u dětí

J. Oktábcová et al.
Dětské oddělení, Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha

Termický úraz je velmi bolestivé poranění, které může zanechat závažné trvalé následky. Ačkoli je osvětě o prevenci vzniku úrazů v dětském věku věnováno mnoho úsilí a termickým úrazům lze v 95 % předcházet, až 40 % pacientů ošetřených pro popáleninami jsou děti.

Na našem pracovišti je ročně ošetřeno cca 1 000 dětí s termickým úrazem. Více než 200 dětí bylo přijato k hospitalizaci na JIP, přes 160 dětí bylo přijato na standardní dětské oddělení.

Moderní medicína přistupuje k léčbě takových poranění komplexně. Výsledkem mezioborové spolupráce (chirurg, internista/pediatr, rehabilitační pracovník, psycholog, oční a jiný konziliář, pedagogický pracovník apod.) je kvalitní ošetřovatelská a lékařská péče, která se opírá o znalosti a zkušenosti personálu.

Neustále probíhající výzkum a moderní technologie navíc umožňují vývoj materiálů/krytů, které mohou být při správném používání velkým pomocníkem v léčbě popálenin. Možnosti využití některých krytů v léčbě uvádíme v prezentovaných kazuistikách.

Naše zkušenosti s ošetřováním ran u dětí po kardiochirurgické operaci

M. Kapusňáková, M. Cíferská
NUSCH. a.s. DKC, OAIM Bratislava, Slovensko

Abstrakt není k dispozici.

Lymfedém z pohledu sestry – kazuistika

L. Krupová
Kožní oddělení, FN Ostrava

Abstrakt není k dispozici.

Rozsáhlý diabetický defekt nemusí skončit amputací, aneb co se dá ještě zachránit

P. Vávrová
DIOP, Chrudim

Abstrakt není k dispozici.

Katecholaminy a ischemie dolních končetin z pohledu sestry

K. Palinčáková
ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí

Moderní medicína dnes přinesla člověku větší šance k záchraně života. Taktéž kvalita života po prodělání závažných onemocnění bývá často méně nebo vůbec modifikována a člověk prožije díky moderní medicínské vědě plnohodnotný život. Ovšem i přes vědecký pokrok se setkáváme s marným bojem a s pocitem, že medicínská věda uhání sice závratnou rychlostí kupředu, ale na druhé straně lidské choroby bývají agresivnější, záhadnější a mnohdy se setkáváme s marným bojem o záchranu lidského života.

Inotropní a vazoaktivní látky představují v záchraně lidského života v resuscitační péči významnou roli a často první volbu v rozšířené neodkladné resuscitaci. A tak, jak má své místo na miskách vah dobro versus zlo, taktéž vazoaktivní látky, které jsou základem v resuscitační péči, mají svou temnou stránku. Vedle udržení životaschopnosti lidského organismu mají své nežádoucí účinky, které dokážou významně ovlivnit následnou péči. Mezi ně řadíme i ischemii akrálních částí těla.

Pracoviště ARO Nemocnice Valašské Meziříčí se vesměs zabývá závažnými interními diagnózami, pooperačními stavy, které vyžadují resuscitační péči, chronickou intenzivní péčí; poúrazové stavy a trauma úrazy jsou na našem pracovišti většinou pouze primárně ošetřeny, vyšetřeny v rámci diagnostiky urgentní péče a odesílány následně na vyšší pracoviště trauma center fakultních nemocnic.

U závažných interních diagnóz byla v resuscitační péči, s cílem udržení fungující hemodynamiky, při podání vysokých dávek katecholaminů (Noradrenalin; doporučená dávka 0,02–0,4 mg/kg/min, dávkování je ovšem individuální a závisí na mnoha faktorech) vždy pozorována ischemie akrálních částí pacienta; ve většině případů se jednalo o přechodnou ischemii, která buď odezněla spontánně nebo při další rozšířené terapii se i přes katecholaminovou terapii upravilo vnitřní prostředí do přijatelných životaschopných mezí. V tomto roce jsem se zaměřila na našem pracovišti na neobvyklou ischemii měkkých svalových tkání na laterální straně lýtek pacientů s vysokou noradrenalinovou podporou. Jednalo se vesměs o pacienty polymorbidní, přijaté pro výraznou exacerbaci CHOPN (J441), kteří vyžadovali resuscitační péči. Při zjištění ischemického ložiska v měkkých svalových strukturách lýtek byly učiněny opatření k odlehčení postižené oblasti, vesměs pacienti pro nestabilní vitální funkce a výraznou desaturaci netolerovali polohování ani rotaci celého lůžka. Byl zde patrný marný boj ošetřovatelského personálu proti lékové ischemii.

Ovšem i v těchto případech je nutno si uvědomit, že záchrana lidského života je v resuscitační péči prioritou a centralizace oběhu při vysokých dávkách katecholaminů bohužel nese s sebou ischemii periferních částí lidského těla.

Využití Xe-Derma v léčbě Lyellova syndromu

R. Vrátná, H. Klosová, L. Petráš
Popáleninové centrum, FN Ostrava

Abstrakt není k dispozici.

Kvalita života pacienta s porokarcinomem

K. Bečanová, R. Procházková, Š. Baťchová
Interní oddělení – Strahov, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Porokarcinom je vzácný typ rakoviny potních žláz v kůži. První případ byl zaznamenán v roce 1963. Klinicky se podobá jiným nádorům kůže. Příčina vzniku je neznámá. Není důkaz o rodinné historii, nejsou známy ani spouštěcí faktory. Obě pohlaví jsou ovlivněna stejně, průměrný věk pacientů je 67 let (od 19 do 90 let). Symptomy zahrnují léze, které mohou být přítomny i několik let před tím, než byly diagnostikovány. Nejčastěji na dolních končetinách. Velikost se může lišit (1–10 cm v průměru). Zbarvení může být červené, tělové, nebo tmavé. Diagnóza se určuje pouze mikroskopicky. Prognóza je obvykle dobrá, ale nemoc se může šířit i do okolních tkání. 80 % pacientů je vyléčeno chirurgickou excizí. U 20 % pacientů se léze opakuje na stejném místě jako léze původní a v dalších 20 % nádor metastazuje do regionálních lymfatických uzlin. Tito pacienti mají úmrtnost 67 %.

V březnu 2013 přichází do naší ambulance hojení ran 35letý klient na doporučení Agentury domácí péče s diagnózou porokarcinom levé dolní končetiny s generalizací. Poprvé byl ošetřen na chirurgické klinice v prosinci 2011 pro krvácející tumor pod pravým kolenem přibližně velikosti pěsti. První lokální nález udává přibližně před pěti lety. Zpočátku byla léze velikosti třesně, která byla nebolestivá. Pacient se domníval, že jde o „tukový uzlík“, proto nic neřešil.

Klient byl při první návštěvě v naší ambulanci subjektivně unavený, má viditelné rozšíření zornic (kouří pravidelně marihuanu, kvůli zvládnutí bolesti). Velký zápach z obvazů, které pokrývají postiženou končetinu v celém rozsahu. Obvazy jsou viditelně prosáklé, zašpiněné. Poslední převaz před třemi dny provedla sestra z agentury domácí péče. Dle slov klienta nemůže mít převazy denně, vzhledem k velké spotřebě materiálu, pojišťovna materiál nehradí, proto si z finančních důvodů nemůže dovolit denní ošetřování. Bydlí s matkou a přítelkyní, které mu hodně pomáhají. Poslední rok se zdržuje pouze v domácím prostředí z důvodu omezené hybnosti nohy – (rozsáhlý lymfedém celé končetiny), pojízdný vozík má v řešení. Má strach ze sociální izolace pro velký zápach z defektů. Uvažoval sám opakovaně o amputaci postižené končetiny, chirurgové však amputaci nechtějí provést z důvodu závažných přidružených diagnóz. Antidepresiva neužívá. Nechce polykat mnoho léků.

Naše kazuistika popisuje péči u klienta, který byl vzhledem ke svému základnímu onemocnění ve velmi špatném zdravotním stavu.

Chronická rána zasahuje lidskou osobnost, zhoršuje kvalitu života. Člověk strádá tělesně, duševně i sociálně. Do všech těchto úrovní musí směřovat i naše léčebná a ošetřovatelská péče. Často není v našich silách primární zhojení ran, nýbrž co nejrychlejší přinesení úlevy od bolesti a dalších projevů chronické rány.

Hlavně když nás to baví…

V. Šípková, T. Ježková
Thomayerova nemocnice, Praha

Abstrakt není k dispozici.

Postradiační dermatitidy – zkušenosti z MOÚ

L. Hašková, Z. Sýkorová
Žlutý kopec, MOÚ Brno

Abstrakt není k dispozici.

Popálení na 90 % tělesného Povrchu III. stupně u osmiletého dítěte – posthospitalizační průběh, rekonstrukční výkony a spolupráce s rodinou

R. Kubok, R. Zajíček, L. Brož
Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha

V práci Vám předneseme kazuistiku popálení na 90 % TBSA 8letého dítěte, následné rekonstrukční výkony a úskalí následné rehabilitace v rámci spolupráce s jeho rodinou.

Hojení ran v oblasti prsu po radiaci, popálení a rekonstrukčních operacích s přispěním myofasciální-manuální lymfodrenáže (M-MLD)

A. Loskotová^1,2,3,4, J. Loskotová⁴, I. Suchánek¹, P. Brychta^1,2
1Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno-Bohunice
²Lékařská fakulta MU Brno
³Preventivní medicína, 3. LF UK Praha
⁴Salve – klinika RHB, Vysoké Mýto

Úvod

Problematika lymfedému v oblasti horních končetin (HK) a hrudníku, při onemocnění prsu i u postoperačních stavů, je důkladně prozkoumána a metodika lymfoterapie zpracována.

Autoři kladou důraz i na ošetření pacientek v subakutní péči (po iradiaci, popálení a rekonstrukčních operacích), zejména při hojení ran.

Cíl práce

Komplexní ošetření funkční patologie měkkých tkání (MTT) a lymfatického systému (LS) v rámci zřetězených funkčních poruch v oblasti hrudníku, zejména jako prevence vzniku sekundárního lymfedému a při hojení ran.

Metodika

Myofasciální-manuální lymfodrenáž (M-MLD), která je syntézou terapeutických postupů manuální lymfodrenáže a technik myoskeletální medicíny. Tato metodika je rozšířena i na oblast prsu (zejm. m. pectoralis maior et minor). Důležité je vždy i uvolnění spasmu m. subscapularis a funkční patologie v oblasti MTT a LS. Zároveň mobilizace funkčních blokád v oblasti žeber, C, Th, LS páteře.

Vyšetření

V rámci zřetězení funkčních poruch klasifikují jednotlivé kloubní blokády v oblasti HK a hrudníku, svalové spasmy, trigger a tender pointy a lymphostasis v oblasti regionálních uzlin.

Terapie

Kromě ošetření funkční patologie LS v oblasti HK a hrudníku, doplňují metodiku M-MLD novým terapeutickým přístupem pomocí „mobilizace prsu“. Tato technika vychází z metodiky myoskeletální medicíny a je téměř identická s mobilizací lopatky, ovšem jemnější, s menším tlakem a s určitým směrem, který respektuje tok lymfy a současně i s ohledem na posun cirkulujících imunokomplexů směrem k imunokompetentním buňkám.

Výsledky

U všech takto ošetřených pacientek jsme sledovali barvu kůže, spasmus MTT, lymphostasis v oblasti regionálních uzlin a vývoj hojení ran. V rámci srovnávací studie jsme dospěli k závěru, že u pacientek ošetřených takto provedenou metodikou, došlo k rychlejšímu zhojení ran, zlepšení prokrvení a barvy kůže, ke zmírnění bolestí, včetně zmírnění edému.

Závěr

Rozšířením metodiky M-MLD o „mobilizaci prsu“ přispíváme ke komplexnějšímu terapeutickému přístupu ošetření funkční patologie MTT a LS v oblasti prsu, zejména u hojení ran. Dochází ke zkrácení léčby, finančním úsporám a zlepšení kvality života.

Využití krytu Xe-Derma v léčbě popálenin u dětí

H. Chaudhary, M. Adámková, T. Malá
Popáleninové centrum, FN Ostrava

Xe-Derma je bezbuněčná prasečí dermis tvořená jen sítí kolagenních a elastických vláken. Užívá se obecně jako dočasný sterilní kryt při léčbě různých akutních a chronických defektů kůže.

Mezi její hlavní indikace na našem pracovišti patří léčba popálenin u dětí. Její předností je redukce ztráty tělních tekutin se snížením počtu převazů. Tímto se omezuje riziko infekce rány a minimalizuje se bolestivost při převazech a potřeba analgetik. Zásadní význam má při léčbě povrchnějších stupňů popálenin. Pozorujeme příznivý kosmetický vzhled zhojených ploch. Danou problematiku prezentuji v několika kazuistikách.

Folikulitídy – je liečba a diagnostika bez problémov?

H. Zelenková
DOST Svidník, Slovensko

Pyodermie vlasového folikulu sú hnisavé infekcie vyvolané pyogénnymi baktériami, ktoré prenikajú z povrchu kože do hlbších tkanív pozdĺž vlasu. Ostiofolikulitída, folikulitída a perifolikulitída je infekcia ústia vlasových folikulov vyvolaná najčastejšie pyogénnymi stafylokokmi. Veľmi častá je foliculitis simplex barbae mužov. Zvláštnou formou je folikulitída vyvolaná Pseudomonas aeruginosa a zriedkavo sa vyskytuje foliculitis decalvans capilitii.

Akne keloid – foliculitis nuchae je hlboká subakútna stafylokoková folikulitída s výsledným fibrotickým hojením a tvorbou keloidu u dospelých mužov. Furunkul – akútna hlboká infekcia vlasového folikula progredujúca do formy abscesu s kolikvačnou nekrózou tkaniva. Carbunculus má charakter aglomerácie viacerých, navzájom komunikujúcich abscesov, postihujúcich susediace folikuly. Diferenciálna diagnostika aj v typických lokalitách ale môže spôsobovať problémy, napríklad v prípade mykotickej infekcie, komplikácie diabetu alebo metastáz.

Lokálna liečba musí okrem iného zohľadňovať zásadu „Ibi pus, ubi evaqua“ – kde je hnis, tam ho vypusť.

Ovlivnění hnisajících a nehojících se ran pomocí mikromycety Pythium oligandrum

K. Mencl¹, I. Bureš², H. Poláková², D. Stuchlík^3
1Oddělení klinické mikrobiologie, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
²Geriatrické centrum, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
³Kožní oddělení, Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Od listopadu 2011 do listopadu 2013 probíhala v rámci Pardubické krajské nemocnice, a.s. klinická studie zaměřená na ověření účinků živé kultury mikroskopické houby Pythium oligandrum pro zlepšení stavu hnisajících, mikrobiálně osídlených a nehojících se defektů. Součástí této studie bylo vedle klinického hodnocení také in vitro hodnocení účinků jmenované houby na tvorbu biofilmu u kultivovaných mikroorganismů, kdy produkce biofilmu je považována za jeden z hlavních virulentních nástrojů bakterií a kvasinek.

V použité metodě vlhkého hojení byla suspenze zárodků P. oligandrum ve sterilním fyziologickém roztoku pomocí sterilních mulových čtverců aplikována přímo na vytipované nehojící se rány a následně kryta obvazem. Obklady byly pravidelně měněny po 8 hodinách za nové, celkově aplikace probíhaly u každého pacienta po dobu 96 hodin. Před a po aplikacích byla vedle písemné dokumentace zhotovována i dokumentace fotografická a také odběry na mikrobiologický rozbor.

Do studie bylo celkem zařazeno 45 pacientů (11 mužů a 34 žen) s hnisajícími ranami na bércích, lýtkách a nártech dolních končetin. Výrazné zlepšení stavu představující minimalizaci mikrobiální zátěže rány a klinický stav dané lokality jsme zaznamenali u 64,4 % aplikací (29 pacientů). U dalších 14 zařazených osob (31,1 %) došlo pouze k mírnému snížení mikrobiální zátěže, případně pouze ke změně poměru zastoupených mikroorganismů, nicméně se uspokojivě zlepšil klinický stav rány, takže mohlo být úspěšně pokračováno v konvenční terapii. Pouze u dvou pacientů (4,5 %) nebyl zaznamenán žádný pozitivní efekt. Aplikace nebylo třeba u žádného pacienta z jakéhokoliv důvodu přerušit, nebyly pozorovány žádné vedlejší nebo nežádoucí účinky. Pouze u tří pacientů byla během aplikací pociťována zvýšená bolestivost rány, což bylo odstraněno podáním analgetika.

Všechny kmeny izolované z odběrů biologického materiálu od pacientů zařazených do studie byly podrobeny testu produkce biofilmu a paralelně také testu ovlivnění této produkce přidáním jednotného množství zárodků P. oligandrum z originální kompozice aplikační suspenze. Oba testy byly zpracovávány a vyhodnoceny za zcela rovnocenných podmínek. Uvedené experimenty byly pro verifikaci ještě jednou opakovány. Provedená měření prokázala 70% snížení aktivity tvorby biofilmu (u biofilm-pozitivních kmenů) v případě přidání zárodků Pythium oligandrum, z tohoto počtu pak téměř 43 % velmi výrazně (snížení aktivity více než o polovinu). U 17 % testovaných kmenů nebyl in vitro zaznamenán žádný posun, u dalších 13 % byly výsledky měření v obou sériích variabilní. In vitro se produkci biofilmu nejméně dařilo ovlivnit u kmenů Stenotrophomonas maltophilia a některých izolátů Pseudomonas aeruginosa.

Výsledky klinické studie nás opravňují ke konstatování, že použití zárodků mikroskopické houby Pythium oligandrum pro zlepšení stavu chronických, hnisajících a nehojících se ran má své opodstatnění a zlepšuje stav hojení.

Výsledky mikrobiologického šetření jako nadstavbové části studie potvrdily předpoklad, že je Pythium oligandrum schopno svými účinky u mikroorganismů ovlivňovat tvorbu biofilmu. Toto laboratorní zjištění pravděpodobně vyjadřuje hlavní princip aktivity Pythium oligandrum při jeho použití na čištění ran od hnisavých procesů.

Vliv růstových faktorů na efektivitu plasticko-chirurgických technik u léčby chronických ran

D. Stehlík, I. Menšík, B. Zálešák, I. Hatalová
Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc

Abstrakt není k dispozici.

Stabilita destičkových faktorů při zpracování a jejich hojivý potenciál

B. Kubešová
VA-BIOS, Brno

Úvod

V naší práci jsme hledali vhodný proces získání obsahu alfa granulí z trombocytů. Důvodem našeho snažení jsou vysoké hojivéa biostimulační účinky destičkových faktorů, které mají stimulační vliv na celou řadu buněk. Stimulující účinky jsou popsány na osteoblastech, fibroblastech, cévním endotelu, buňkách získaných z periostu a na mezenchymálních kmenových buňkách. Sledovali jsme destičkové faktory, které mají mohutný biostimulační účinek. To jsou především PDGF (platelet derived growth factor) a TGF-beta (transforming growth factor). V naší práci jsme se rozhodli sledovat z dalších faktorů ještě IGF (insulin like growth factor) a VEGF (vascular endothelial growth factor). Vzhledem k tomu, že destičkové faktory nejsou součástí imunitního systému, předpokládali jsme i mezidruhový účinek.

Materiál a metodika

PRP (platelet rich plasma) získanou speciální separací ze zvířecí krve jsme podrobili speciální termodestrukci tak, až došlo k úplné dezintegraci vnějších i vnitřních trombocytárních membrán a uvolnění obsahu alfa granulí. Výsledný lyzát jsme získali ze supernatantu po zpracování. Na začátku procesu jsme změřili hladiny čtyř destičkových faktorů. Získané hodnoty jsme porovnali s měřením na konci procesu. Změřené hodnoty nevykázaly statisticky významnou odchylku. Tímto způsobem jsme zpracovali zvířecí PRP z veterinárně sledovaných zvířat a zapracovali je do kosmetického gelu, určeného k podpoře regenerace.

Závěr

Naše metodika získání a zpracování destičkového lyzátu nevede ke statisticky významnému snížení hladiny sledovaných destičkových faktorů. První aplikace kosmetického gelu s obsahem destičkových faktorů vykazují silný regenerační účinek.

Využití vlhké terapie v koloproktologii

D. Šmíd, P. Novák, J. Winklerová, L. Auterská
Chirurgická klinika, FN a LF UK v Plzni

Úvod

Celá řada onemocnění zažívacího traktu a konečníku může skončit stomií. Stomie představuje pro nemocného sociální, ekonomický a v neposlední řadě zdravotní problém, neboť existuje celá řada komplikací a patologických stavů, které mohou přítomnost stomie u nemocného doprovázet.

Metodika

Autoři na krátké kazuistice prezentují komplikaci stomie, kterou museli řešit u nemocného s dočasnou stomií za použití vlhké terapie.

Diskuse

Všichni známe obecné využití vlhké terapie z různých indikací a v různých lékařských oborech. Zkušenosti s jejím použitím v paliativních případech jsou minimální a diskutabilní.

Závěr

Výsledkem léčby by mělo být vyléčení nemoci. Prostředky, kterými toho dosáhneme, by neměly nemocného zatěžovat a snižovat kvalitu jeho života. Stejné principy je nutné dodržovat i v případě, že nelze onemocnění zcela vyléčit. Cílem této kazuistiky je poukázat na využití vlhkého krytí za účelem zlepšení kvality života.

Práce byla zpracována s přispěním grantu IGA NT 14227.

Deštruujúce Acne inversa – tetrada – stále veľký terapeutický problém

H. Zelenková
DOST Svidník, Slovensko

Acne inversa – tetrada je veľmi závažná a deštruujúca forma acne conglobata, ktorá prebieha pod inverzným obrazom. Syndróm postihuje rovnako mužov aj ženy. Oblasti, kde sa acne conglobata bežne vyskytuje sú takmer nepostihnuté alebo intaktné, ale dramatický obraz sa vyvíja v axilách, inguinálnych ryhách s prechodom na vulvu alebo scrotum, v perigenitálnej oblasti, análnej ryhe, a súčasne sa môže manifestovať aj na šiji a koži hlavy.

Postihnuté oblasti sú charakterizované doskovo tvrdými, širokými zápalovými infiltrátmi, na viacerých miestach kolikvujúcimi, od 5–30 cm. Axilárne sa môžu vytvárať dermatogénne kontraktúry. Sekrécia je hnisová, krvavá, často následkom osídlenia gramnegatívnymi baktériami silne zapáchajúca a spôsobuje vážne hygienické, ošetrovateľské a psychosociálne problémy. Terapia zahŕňa systémové podávanie kortikoidov, retinoidov (izotretinoin), cyclosporín, antibiotík a adekvátne lokálne ošetrovanie ložísk.

Nevyhnutná je následná sanácia intertriginóznych kožných zmien chirurgickými postupmi – excízia a následné prekrytie rotačnými lalokmi. V práci sú prezentované prípady acne tetrada so závažným pochybením v diferenciálnej diagnostike, kedy pacienti boli pred návštevou dermatológa roky liečení ako chronicko-recidivujúce abscesy potných žliaz alebo fistuly.

„Neodkladné stavy“ v léčbě chronických ran

J. Stryja
Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí a.s., Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s.

Nehojící se rána je považována za symptom jiného závažného (často chronického) onemocnění. Z tohoto pohledu se požadavek na urgentní řešení problémů spojených s její přítomností nejeví jako oprávněný. Na druhou stranu je obecně známo, že vzhled rány se může dynamicky měnit, stejně jako stadium základního onemocnění. V případě prodlení při hledání příčiny poruchy reparace tkáně v těchto případech hrozí vznik závažných následků, včetně ztráty končetiny a doživotní invalidity. Aktivním přístupem můžeme zabránit přechodu rány do potenciálně nezhojitelného stadia. V prezentaci se proto zaměříme na nejčastější stavy projevující se přítomností nehojící se rány, které vyžadují akutní či urgentní diagnostický a terapeutický zásah.

U řady stagnujících ulcerací může dojít ke zhoršení lokálního nálezu v souvislosti s pozvolnou progresí patologických změn v důsledku postupného rozvoje základního onemocnění. Jestliže má jeho akutní dekompenzace příliš rychlý spád, nemusí se tyto změny na charakteru rány vůbec projevit a naopak samotné základní onemocnění může nemocného ohrozit na životě.

Ve kterých případech je tedy nutné řešit stavy spojené s přítomností nehojící se rány akutně? Jsou to jednak akutní poruchy vnitřního prostředí vzniklé jako komplikace základního onemocnění (např. diabetes mellitus – poruchy vědomí spojené s hyperglykemií a hypoglykemií, poruchy hojení u pacientů s akutním a chronickým renálním selháním – zejména v predialyzačním stadiu), poruchy hojení spojené se zhoršenou trofikou tkání – ischemické rány (akutní končetinová ischemie, reperfuzní syndrom, chronická kritická končetinová ischemie; na místě je časná revaskularizace, která by měla být u pacientů se syndromem diabetické nohy provedena jako akutní výkon bez zbytečného odkladu) a ileofemorální žilní trombóza (je nutné dodržet terapeutické okno k provedení lokální trombolýzy). Z lokálních poruch se nejčastěji setkáváme s krvácením z rány (stavy spojené s žilní hypertenzí, rannou infekcí a vrozenou či získanou koagulopatií), se závažnými rannými infekcemi (erysipel, Fournierova gangréna, infekční komplikace syndromu diabetické nohy) a s dekubity.

Akutní management těchto stavů spočívá v monitoraci a stabilizaci vitálních funkcí pacienta (často za hospitalizace), provedení vaskulární intervence, v selektivním débridementu rány a efektivní terapii ranné infekce (včetně cíleného nasazení antibiotik a dalších podpůrných metod).

Enzymatický débridement a jeho využití v dermatologické praxi

V. Wertzová¹, J. Urbanová¹, J. Krpatová¹, R. Mrázová^2
1Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové
²Městská nemocnice Hořice

Pojem débridement definujeme v dnešní době jako odstranění odumřelé, devitalizované nebo kontaminované tkáně a jiných cizích materiálů z rány s cílem podpořit hojení a obnovit bakteriální rovnováhu v ráně. Volba metody je závislá na řadě faktorů, zejména na velikosti a umístění poškozené tkáně a na obsahu spodiny rány, na celkovém stavu pacienta, komorbiditách. V neposlední řadě je třeba též respektovat přání pacienta.

Na základě dokumentu vydaného EWMA 2013 jsou metody débridementu klasifikovány do pěti skupin: mechanický débridement, chirurgický débridement, larvální terapie, „technical solutions“ obsahující laváže, ultrazvuk, podtlakovou terapii. Do poslední páté kategorie débridementu je řazen enzymatický a autolytický débridement, dále pak absorpční krytí a materiály obsahující medy.

Enzymatický débridement představuje aplikaci v přírodě se vyskytujících proteolytických enzymů, které jsou vyrobeny farmaceutickým průmyslem speciálně s cílem umožnit débridement v ráně. Jsou aplikovány nejčastěji ve formě gelu či masti. Tyto exogenní enzymy působí společně s endogenními enzymy přítomnými v ráně. Tato možnost débridementu může být s výhodou využita u pacientů, u kterých není možno použít mechanický débridement, jako např. u pacientů se sklonem ke krvácení. Klíčovou roli v tomto enzymatickém procesu mají matrix metalloproteázy (MMPs), zejména jejich podskupina kolagenázy. Bakteriální kolagenóza získaná z Clostridium histolyticum je nejlépe poznaným enzymem v této kategorii a v lékařské praxi se používá desítky let. Výhodou je snadná aplikace, bezpečné používání, bezbolestnost. Aby byly enzymy účinné, je důležité zachovat vlhké prostředí v ráně. Antiseptika mohou inaktivovat některé enzymy.

Další položkou zmíněnou v této kategorii débridementu jsou materiály obsahující med. Myšlenka používání tohoto přírodního produktu je stará několik tisíc let, v posledním století však zažívá určitou renesanci. Jedná s o čistě přírodní produkt obsahující cukry, vodu, aminokyseliny, vitamíny, minerály a enzymy. Materiály s Manuka medem jsou dostupné v několika formách a mohou být používány na široké spektrum ran a to i s nekrotickou tkání a na infikované rány kontaminované např. Pseudomonas aeruginosa či Staphylococcus aureus. Manuka med vykazuje antimikrobiální, protizánětlivé, antioxidační účinky, snižuje zápach, udržuje vlhké prostředí v ráně. Dalším výrazným efektem těchto materiálů je podpora débridementu. Vše výše uvedené přispívá ke schopnosti podpory hojení ran. Materiály s Manuka medem v klinických studiích prokázaly rychlejší débridement ve srovnání s hydrogely. Vzhledem k rychlosti débridementu je vysoce pravděpodobné, že látky obsažené v medu stimulují proteázy na spodině rány. V chronických ranách med inaktivací inhibitoru aktivátoru plasminogenu umožňuje přeměnu plasminogenu na plasmin a snižuje množství odumřelé tkáně. Relativní kontraindikací je použití u suchých nekrotických ran, jelikož med může způsobit další vysušení rány. Dále by tyto materiály neměly být použity u pacientů se známou kontaktní přecitlivělostí a u pacientů alergických na včelí bodnutí.

Kazuistika z našeho pracoviště prezentuje použití krycího materiálu s Manuka medem u chronické nehojící se rány jako možné metody débridementu a podporující hojení rány.

Role obkladových a oplachových roztoků v ošetřování ran

V. Melicherčíková
Státní zdravotní ústav, Praha

Antiseptika se výrazně uplatňují při zneškodnění mikroorganismů na kůži, sliznicích a v tkáních organismů lidí a zvířat a napomáhají k jejich odstraňování. Nesmí být ovšem pro tkáně toxické. Používají se v ranné chirurgii k léčebným postupům, dodržovat však je třeba aseptický postup práce, který je založen na ochraně před vniknutím mikroorganismů do organismu. Jedná se o chemické látky, které usmrcují nebo inhibují růst mikroorganismů. Vyrábějí se ve formě roztoků, krytí, krémů, mastí či zásypů. Používají se preventivně nebo léčebně.

K léčbě ran a chronických ran se kromě celkové léčby, výživy a lokálního ošetření pacienta používají přípravky na bázi, jodu, octenidinu, aktivního uhlí, stříbra, kvartérních amoniových sloučenin, oplachy ran roztoky vyrobené ve speciálních přístrojích elektrolýzou, chlorové přípravky. Antiseptika hrají významnou roli v prevenci infekcí v místě chirurgického výkonu a jejich správným použitím lze omezit podávání antibiotik a snížit tak riziko nárůstu rezistence patogenních mikroorganismů. Hrají klíčovou roli při léčbě a ošetřování chronických ran. Mikrobicidní účinnost antiseptik se laboratorně testuje.

Biofilm – nepříjemný protivník

J. Stracenská
Dermal Centrum, Mělník

Abstrakt není k dispozici.

Vliv chronických bércových ulcerací na běžný život pacienta

V. Slonková, V. Vašků
I. dermatovenerologická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně

Úvod

Chronické bércové ulcerace výrazně zhoršují kvalitu života pacientů.

Metody

Cílem práce bylo stanovit hlavní faktory, které ovlivňují běžný život pacientů a vedou tak ke zhoršení kvality života. Byl vytvořen speciální soubor otázek zaměřených na kvalitu života pacientů s bércovými vředy. Tento soubor otázek byl rozdělen do 6 oblastí: psychika, bolest, tělesné problémy související s bércovým vředem, sociální aspekty, ovlivnění běžného života bércovým vředem (otázky se týkaly práce v domácnosti, osobní hygieny, zájmových aktivit, nutnosti úpravy oděvu či obuvi) a otázky související s terapií bércového vředu. Získaná data z jednotlivých dotazníků byla statisticky zpracována. Do souboru bylo zahrnuto celkem 100 pacientů s chronickými ulceracemi venózní nebo smíšené etiologie.

Výsledky

Míra ovlivnění běžného života závisí statisticky signifikantně na velikosti ulcerace. Čím větší ulceraci pacienti měli, tím více byl ovlivněn jejich běžný život. Dále byla zjištěna souvislost mezi ovlivněním běžného života a věkem. Starší pacienti popisovali výraznější ovlivnění jejich života ulcerací. Rovněž byl zjištěn statisticky signifikantní vztah mezi ovlivněním běžného života a pohlavím – ženy mají běžný život mnohem více ovlivněn svými bércovými vředy ve srovnání s muži. Zjištěnou skutečnost lze vysvětlit tím, že ženy jsou většinou nuceny kvůli bércovým vředům zcela změnit svůj styl oblékání – preferují kalhoty a dlouhé sukně, aby zakryly oděvem bércové vředy. Ženy také mají výraznější problém s obuví – kvůli kompresi krátkotažnými obinadly musejí nosit nízké pohodlné boty. Dále byla zjištěna statisticky signifikantní souvislost mezi ovlivněním běžného života a etiologií vředu. Bylo prokázáno, že pacienti s bércovými vředy smíšené etiologie udávali výraznější ovlivnění běžného života ve srovnání s pacienty, kteří měli čistě venózní ulcerace. Toto zjištění je podpořeno faktem, že smíšené ulcerace bývají mnohem bolestivější než čistě žilní vředy a bolest tedy pravděpodobně hraje hlavní roli v ovlivnění života těchto pacientů. Rovněž byla zjištěna statisticky signifikantní souvislost mezi ovlivněním běžného života a psychologickými aspekty. Bylo zjištěno, že čím více bércové vředy ovlivňovaly běžný život pacientů, tím více byla ovlivněna i psychika pacientů. Dále byla prokázána statisticky významná souvislost mezi ovlivněním běžného života a tělesnými problémy a sociálními aspekty. Naopak nebyla prokázána souvislost mezi ovlivněním běžného života a dobou trvání vředu.

Závěr

Vzhledem k tomu, že většina ulcerací má chronický charakter, dochází ke snížení kvality života dlouhodobě. Proto je nutné do péče o pacienty s bércovými vředy zahrnout i aspekty kvality života pacientů.

Jaká je optimální terapie ulcus cruris venosum?

S. Julínek¹, D. Klein¹, D. Machová¹, I. Malý^2
1Oddělení jednodenní chirurgie, Palas Athéna, Praha
²Ambulance pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha

Úvod

Cílem prezentace je zdůraznit význam eliminace refluxu v žilním systému na úspěšném hojení a významném snížení rizika recidivy bércového vředu žilní etiologie. Nová doporučení Society of Vascular Surgery a American Venous Forum (2011) jasně deklarují, že ablace refluxu v povrchovém žilním systému spolu s kompresivní terapií dosahují lepších výsledků než samotná kompresivní terapie u bércového vředu (grade 1B).

Metodika

Jedná se o retrospektivní studii pacientů s bércovým vředem a s refluxem v povrchovém žilním systému. Začali jsme s vysokou ligací kmenových žil s refluxem (velká, malá nebo akcesorní saféna) a později jsme spektrum výkonů obohatili o laserovou endovenózní ablaci. Výkony byly provedeny v analgosedaci nebo lokální anestezii a tedy věk a polymorbidita pacientů nebyly kontraindikací k výkonu. Celková doba hospitalizace trvala po operaci 2–4 hodiny. Pooperačně a za půl roku bylo provedeno duplexní sonografické vyšetření k vyloučení refluxu.

Výsledky

Od roku 2011 do roku 2013 jsme provedli 52 operací na žilním povrchovém systému dolních končetin z toho u 42 pacientů metodou endovenózní laserové ablace a u 10 pacientů vysokou ligací safény. V horizontu několika dnů po zákroku vymizely bolesti v místě bércového vředu. U dvou pacientů nebyly úplně zahojeny defekty, ale jsou menší velikosti. Recidivu bércového vředu jsme zaznamenali taktéž u dvou pacientů. Nezaznamenali jsme komplikace jako je infekt v ráně, krvácení z rány, flebotrombóza a plicní embolie.

Diskuse

U pacientů s bércovým vředem se pravidelně setkáváme s menší či větší mírou postižení lymfatického systému, který může vyústit až do vzniku flebolymfedému. Z tohoto pohledu se stripping nejeví jako optimální metoda léčby. Je známo, že hlavní lymfatické cévy procházejí kolem kmenových žil a mohou být jak mechanicky poškozeny při samotném strippingu tak následně vzniklé hematomy mohou alterovat lymfatický odtok z končetiny. Invazivní vstupy a hematomy při strippingu také zvyšují riziko ranné infekce. Optimální jsou endovenózní metody jako je endovenózní laserová nebo radiofrekvenční ablace, které působí jen na oblast žilní stěny a jsou šetrné k perivenózní tkáni. Alternativou k endovenózním metodám je prostá ligace (podvaz) kmene insuficientní safény nebo pěnová skleroterapie. Lokální chirurgická terapie bércového vředu spolu s vlhkým hojením ran a venoaktivními látkami urychluje proces hojení defektu. Význam kompresivní léčby byl již zmíněn v úvodu.

Závěr

Chirurgická terapie musí být základní součástí o péče pacienty s bércovým vředem žilní etiologie. Metodou volby jsou endovenózní metody nebo prostá vysoká ligace kmenových žil.

Diferenciální diagnostika atypických nehojících se ran

A. Geršlová¹, A. Pokorná^2
1Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav
²Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno

Příčina defektů může být velmi rozmanitá. Mimo běžných diagnóz, jako jsou ulcerace žilní či ischemické etiologie, nebo dekubity či syndrom diabetické nohy, je nutno myslet také na ulcerace atypické etiologie. Vznikají jako následek např. infekčního, metabolického, autoimunitního či nádorového onemocnění. Atypické nehojící se rány se v některých případech projevují jako prvotní příznak manifestujícího se onemocnění. V diagnostice je rozhodující, kromě standardních vyšetřovacích metod, především biopsie, od které se pak odvíjí další terapie. Včasná a správná diagnostika etiologie nehojící se rány pak jistě vede i k větší naději na zhojení defektu a v případě malignity i k záchraně života.

Teoretické informace jsou doplněny o přehlednou kazuistiku pacientky s chronickou ulcerací na noze s konečnou diagnózou maligního melanomu akrolentiginózního typu.

Cílem příspěvku je poukázat na nutnost diagnostické rozvahy při ošetřování a léčbě všech chronických a dlouhodobě se nehojících defektů.

Medová krytí v moderním wound managementu

R. Mrázová¹, J. Stryja², T. Poch^3
1Městská nemocnice Hořice
²Nemocnice Podlesí Třinec
³Oblastní nemocnice Kolín

Název příspěvku přehledně rekapituluje využití terapeutických materiálů k léčbě nehojících se a stagnujících defektů s využitím Manuka medu z Nového Zélandu. Autoři rekapitulují rozdíly mezi použitím nosiče pro 100% lékařský Manuka med v podobě vláken alginátů, speciálních vláken Tencell, gázy nebo použití medu v amorfní podobě pro přímou aplikaci z tuby.

Stále nacházíme pracoviště, která mají obavu z nežádoucích účinků těchto aktivních a pro někoho alternativní medicínou zavánějících látek, což bychom rádi dementovali na ukázkách defektů ošetřovaných na různých pracovištích v České republice. Dostupné prameny či studie o lokálním použití těchto materiálů jasně poukazují na alternativu léčby a využití materiálů s Manuka medem jako ideálního doplňku antiseptických materiálů se stříbrem nebo materiálů s PVP jódy v léčbě infikovaných středně secernujích ran.

Od starověku prokázané osmotické vlastnosti Manuka medu napomáhají rychlému a cílenému fázovému hojení: z důvodu velkého množství koncentrovaných cukrů odvádí tekutinu z rány, dochází k potlačení růstu bakteriálních kolonií a aktivně pomáhá v eradikaci biofilmu na spodině rány. Výběr základního nosiče nám pomáhá i v možnostech débridementu, jež dle použité galenické formy materiálu můžeme volit jako „wet to dry“, autolytický či dokonce enzymatický. Právě enzymatický débridement s využitím 100% lékařského medu se stal i nosným tématem přednášek a posterů EWMA kongresu, který se odehrával v roce 2013 v Kodani. Dostupné studie prokázaly, že po naředění Manuka medu exsudátem nedochází ke snížení jeho účinků a efektivity, což bylo testováno na obávaném rodu Staphylococcus aureus.

Další dostupné studie se věnují uvolňovanému množství peroxidu vodíku, jeho koncentraci a velmi krátké časové expozici na spodině rány a ukazují na zbytečnou obavu z 0,03% koncentrace, která je odbourána během 5–8 minut. Škodlivé účinky peroxidu vodíku se dále snižují, protože med izoluje a inaktivuje volné železo, které katalyzuje tvorbu volných radikálů kyslíku.

Manuka med je topicky působící látka, která má schopnost nejen spodinu rány vyčistit, ale zároveň působit jako dokonalý materiál v absorpci zápachu, čímž může např. u bércových ulcerací nahradit materiály na bázi aktivního uhlí. Z ekonomických aspektů a výhod pro všechny uživatele a zdravotnické pracovníky určitě zaujme prodloužený interval mezi převazy (v závislosti na typu medu a použitém nosiči – unikátní kombinace alginátu s medem, mřížka s vlákny Tencell nebo dokonce kombinace Manuka medu a Manuka oleje). Uživatelský komfort pro pacienty rovněž nelze pominout, protože s materiálem lze bezpečně pracovat v domácím prostředí a svěřit pacienty po hospitalizaci agenturám domácí péče. Kdo by chtěl jasná a zřetelná doporučení pro využití v léčbě nehojících se či stagnujících defektů, rozhodne se pro protizánětlivé, antioxidační a antimikrobiální vlastnosti, které působí až 7 dnů. Antibakteriální aktivita medu je hodnocena na uměle vytvořené stupnici udávající tzv. unikátní faktor medu, kdy se jedná o ekvivalentní koncentrace fenolu se stejnou antibakteriální aktivitou proti rodu Staphylococcus aureus (tj. UMF 15=15 % fenolu).

Nežádoucí účinky materiálů s medem, alergické reakce na materiály s medem nebo na jeho jednotlivé složky jsou popisovány jako vzácné a v některých případech bývají tyto různé projevy zaměňovány za reakce na konkrétní pyl v medu. Medy zpracovávané pro lékařské účely, konkrétně pro použití v péči o rány prochází jemnými filtry, které odstraňují většinu pylu. V mnoha publikovaných a dostupných studiích o klinickém využití medu v otevřených ranách nebyly a nejsou uváděny žádné jiné nežádoucí účinky než lokalizovaný bolestivě bodavý pocit popsaný u některých pacientů krátce po aplikaci materiálu. Tato ostrá bolest může být způsobena pH medu nebo se může jednat o reakci spodiny rány na typ „nosiče“, protože jsou zkušenosti z některých klinických pracovišť, že pacient bolestivě reagoval na krytí s obchodním názvem Algivon (kombinace alginátu s Manuka medem), ale po záměně materiálu a použití třívrstvé antiseptické mřížky s obchodním názvem Activou Tulle tato bolest odezněla. Původní intenzita bolesti byla na stupnic VAS (rozsah 1–10) hodnocena v rozmezí 2–3 z původních 7–8.

Otázky laické veřejnosti nás stále nutí podporovat informace o tom, že med, který se vyrábí jako potravina, nemůže být dobře filtrován a může obsahovat různé částice, jež mohou být zdrojem dalších komplikací. Ačkoli med neumožňuje přežití pro bakterie, v medu pro potravinářské účely mohou zůstat životaschopné spóry, včetně klostridií. Manuka med používaný pro hojení ran je sterilizován zářením.

Postery

Chyby a omyly v terapii syndromu diabetické nohy – vybrané kazuistiky

A. Němcová, R. Bém, M. Dubský, V. Fejfarová, V. Wosková, A. Jirkovská
Centrum diabetologie, IKEM, Praha

Charcotova osteoartropatie (CHOAP) je destruktivní postižení kostí a kloubů nohy v důsledku neuropatie, pacienti mívají chronické ulcerace a jsou ohroženi amputacemi. V diagnostice CHOAP a v její terapii se však často dělají chyby a dochází k mnoha omylům. Vybrané kazuistiky pacientů se syndromem diabetické nohy demonstrují důsledky pozdní diagnostiky CHOAP a důsledky nedostatečné terapie přidružené autoimunity (celiakie) vedoucí ke špatnému hojení ulcerací. První kazuistika popisuje průběh onemocnění u 28leté pacientky se 17 let trvajícím diabetes mellitus (DM) 1. typu, u níž byla pozdě diagnostikována CHOAP. Pacientka s pokročilými orgánovými komplikacemi, dva roky dialyzovaná, byla vyšetřena v srpnu 2013 na podiatrické ambulanci KD IKEM pro defekty v oblasti paty pravé dolní končetiny (PDK) s flegmónou okolí. Pacientka byla poprvé vyšetřena pro frakturu patelly druhostranné končetiny (LDK) v květnu 2013 na chirurgii v místě bydliště, 6 týdnů léčena vysokou sádrovou fixací, při níž docházelo ke zvýšenému zatížení druhostranné končetiny (PDK). V červenci 2013 se objevilo zarudnutí PDK s bolestí vyzařující přes lýtko do třísla, byla hospitalizována na dermatologii pro suspektní erysipel a léčena 5 dní amoxicilinem p.o. Po propuštění pocítila „prasknutí“ v oblastipaty PDK, následovala hospitalizace na chirurgii pro flegmónu paty PDK se známkami celkové těžké infekce (CRP 205 mg/l) a dle RTG byla diagnostikována fraktura paty PDK. Diagnóza CHOAP ale nebyla stanovena, pacientka nebyla léčena sádrovou fixací či ortézou, pouze bylo doporučeno končetinu nezatěžovat. Stav se nelepšil ani při opakovaných hospitalizacích, pacientka byla proto po dvou měsících odeslána z hemodialyzačního střediska na konziliární vyšetření na podiatrii IKEM s končetinou ohroženou vysokou amputací.

Druhá kazuistika popisuje případ 32letého pacienta s DM 1. typu, s orgánovými komplikacemi včetně syndromu diabetické nohy (SDN), jehož hojení bylo komplikováno nedostatečnou léčbou přidruženého autoimunitního onemocnění – celiakií. Toto onemocnění vedlo u pacienta k malnutrici a zhoršilo proces hojení. Celiakie je zánětlivé onemocnění tenkého střeva způsobené autoimunitní reakcí, která vzniká u geneticky predisponovaných osob při konzumaci obilovin obsahujících lepek. Důsledkem je poškození střevní sliznice vedoucí k porušenému vstřebávání a vzniku malabsorpčního syndromu. Celiakie byla u pacienta diagnostikována již v dětství pomocí vyšetření protilátek a střevní biopsií. Pacient však dlouhodobě bezlepkovou dietu nedodržoval, při přijetí do nemocnice pro těžkou infekci u SDN měl kritické hodnoty nutričních parametrů (celková bílkovina 48,8 g/l, albumin 22,5 g/l, cholinesteráza 78 μkat/l), které byly ovlivněny nejen infekcí u SDN a zhoršenou renální funkcí (proteinurie 2,33 g/24 hod, GF 0,8 ml/s), ale i dlouhodobou malabsorpcí u celiakie. Pacient si neuvědomoval souvislosti mezi dodržováním bezlepkové diety a léčbou SDN a neupozornil na tuto dietu zdravotníky.

Závěr

Uvedené kazuistiky demonstrují nutnost myslet včas na diagnózu CHOAP u pacientů s otokem nohy a neuropatií a na riziko vzniku CHOAP při přetížení druhostranné končetiny. Na pacienty s CHOAP je nutno pohlížet komplexně a léčit je adekvátně i z hlediska přidružených onemocnění, například sdružené autoimunity (celiakie) vedoucí k malabsorpci.

Metody débridementu

J. Krpatová
Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN Hradec Králové

Débridement ran je definován jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání. Débridement je důležitou součástí managementu rány, protože čisté lůžko rány je předpokladem pro optimální hojení rány. Vyčištění a oživení spodiny rány znamená nastartování procesu hojení.

Débridement rozdělujeme do několika skupin. Mechanický chirurgický débridement nebo s použitím debrisoftu. Autolytický débridement s pomocí přípravků vlhkého hojení ran jako jsou algináty, hydrogely, V.A.C. systém. Enzymatický débridement využívá účinku mastí např. Iruxol. Biologický débridement využívá larev, chemický débridement využívá kyseliny benzoové, débridement pomocí UZ a nebo kombinace jednotlivých débridementů.

Velice chytrou formu débridementu představuje DEBRISOFT, který efektivně, rychle a snadno odstraňuje debris. Debrisoft stimuluje hojení rány šetřením nové tkáně a zlepšuje kvalitu života, protože jeho použití je bezbolestné.

Poster ukazuje přednosti debrisoftu na fotografiích.

Odlehčení diabetické nohy pomocí vložky DARCO PegAssist – kazuistiky

P. Kudlová¹, J. Keprtová², I. Čikl², R. Chlup³, J. Ponížilová², Z. Vachutková^3
1Ústav zdravotnických věd Fakulty humanitních studií Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně
²II. chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc
³II. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc

Úvod

Mezi základních pět složek léčby diabetické nohy patří vhodně zvolená metoda odlehčení dolní končetiny. Tlak pojišťoven na volbu preskripce co nejméně ekonomicky nákladných sériově vyráběných odlehčovacích pomůcek, neexistence standardů pro indikaci a aplikaci odlehčovacích pomůcek pro pacienty s diabetes mellitus a nedostatečná edukace zdravotníků mohou vést k aplikaci odlehčovací pomůcky, která nemusí vyhovovat potřebě léčby. Je tomu tak vždy? Cílem příspěvku je na třech kazuistikách popsat a analyzovat důvody volby odlehčovací pomůcky vložky Darco PegAssist u pacientů s diabetickou nohou, problémy jejího nasazení a efekt odlehčení dolní končetiny u pacientů s různými druhy aktivit.

Metody

Metoda kvalitativní – 3 kazuistiky z cévní ambulance 2. chirurgické kliniky FN Olomouc. Klienti jsou s šetřením seznámeni, podepisují informovaný souhlas. Při každé návštěvě je veden s klientem rozhovor, vyplňují dotazníky, škály, pořizuje se fotodokumentace defektu, provádí se analýza dokumentace.

Výsledky

Na cévní chirurgické ambulanci usilujeme o komplexní léčbu DN ve spolupráci s dalšími kolegy (internisty, neurology, intervenčními radiology, ortopedy, protetiky atd.). Klienty informujeme o všech možných variantách odlehčení defektu i rizikové končetiny, v případě potřeby je nasměrujeme na odborná pracoviště, která zajišťují speciální diabetickou ortopedickou obuv nebo ortézu. Lehčí případy řešíme ve spolupráci s II. interní klinikou, kdy našim klientům doporučujeme, popř. předepisujeme zejména berle, terapeutickou obuv „poloviční botu“ a speciální vložky do bot. Systém Darco PegAssist je postaven na víceúčelové vložce do bot s odnímatelnými kolíčky, které efektivně odlehčují chodidlové části nohy. Vložku nehradí pojišťovna, přesto jsou pacienti ochotni si ji zakoupit. Je použitelná nejen do všech typů pooperační obuvi Darco, ale také po vhodné úpravě, i bez ní, do jiných typů bot, které uzná pacient spolu s lékařem za vhodné pro chůzi. Na třech kazuistikách je popsán vývoj hojení defektu před použitím této pomůcky a po jejím nasazení a problémy, které jsme řešili při jejím nasazení.

Závěr

Všechny tři kazuistiky dokládají pozitivní efekt odlehčení dolní končetiny pomocí systému Darco PegAssist po jeho úpravě (ve dvou případech i šířky). Vložky nejsou vhodné do zimních typů obuvi. Přesto budeme tento typ vložky vhodným adeptům doporučovat. O tom, jak lze vložku upravit, je třeba edukovat nejen klienta, ale i zdravotnický personál.

Antimikrobiální efekt nových materiálů na bázi Hcel pro ošetřování ran

I. Brožková¹, J. Vytřasová¹, M. Pokorná¹, T. Sopuch^2
1Katedra biologických a biochemických věd, Univerzita Pardubice
²Holzbecher, s. r.o. barevna a bělidlo, Zlíč

Byly testovány antimikrobiální účinky různě upravených krycích a obvazových materiálů na bázi karboxymetylcelulózy. Testovacími mikroorganismy byly bakterie Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae a kvasinka Candida albicans. Cílem tohoto experimentu bylo nalézt takovou kombinaci účinných látek, která by působila mikrobicidně nebo mikrobistaticky na uvedené patogenní mikroorganismy, a případně účinnost testovaných materiálů porovnat s komerčně dostupnými prostředky, používanými na léčbu ran.

Testovány byly tyto materiály na bázi Hcel: Hcel HF ve formě filmu, Hcel HT ve směsi s Jodisolem, Hcel HT s medem, Hcel HTB s 1,5 %; 2,5 %; 4 %; 6 % a 7 % PVP J, Hcel NaT s medem, Hcel HTT připravená z regenerované celulózy a vzorky Hcel HT a Hcel NaT. Jako srovnávací materiály byly použity tyto komerčně dostupné produkty: Kendall AMD, Suprasorb A + Ag, Traumacel Biodress, Cutimed Sorbact (přířez s hydrogelem), Cutimed Sorbact (přířez v roli), Aquacel Ag.

Antimikrobiální účinnost vzorků byla testována difuzní metodou.

Krycí materiál kyselá karboxymetylcelulóza v textilní formě Hcel HT měl bakteriostatický účinek na všechny testovací bakterie, na kvasinku Candida albicans nepůsobil. Výborné výsledky vykazoval vzorek Hcel HT s přídavkem dezinfekčního přípravku Jodisol v různých koncentracích, který inhiboval všechny testovací mikroorganismy. U karboxymetylcelulózy ve formě filmu Hcel HF byla inhibice prokázána na bakterie Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli a Staphylococcus aureus. Inhibice nebyla zjištěna u bakterie Klebsiella pneumoniae a kvasinky Candida albicans. Rozdílné antimikrobiální účinky textilní a transparentní foliové formy kyselé karboxymetylcelulózy zřejmě spočívají v odlišné struktuře materiálů. Hcel HF má nižší absorpční schopnost oproti karboxymetylcelulóze v textilní formě. Vzorek Hcel HT s medem měl dobré inhibiční účinky na bakterie, na kvasinku Candida albicans ale nepůsobil. Vzorek Hcel NaT s medem nevykazoval žádný antimikrobiální efekt. Med obsažený v krytí Hcel HT i v Hcel NaT výrazně podpořil pigmentaci u bakterie Pseudomonas aeruginosa.

Z komerčně vyráběných materiálů pro léčbu ran mělo výborný antimikrobiální efekt na bakterie krytí obsahující stříbro, inhibice kvasinky Candida albicans však nebyla zaznamenána.

Tato práce vznikla za podpory projektu TA 01010244.

Edukace nebo amputace?

M. Křížová, I. Bělohlávková, V. Fejfarová
Podiatrická ambulance, IKEM, Praha

V současné době je v ČR okolo 800 000 diabetiků, z toho asi 45 000 trpí syndromem diabetické nohy (SDN).

V IKEM na podiatrické ambulanci denně ošetříme asi 35–50 pacientů, z toho čtvrtinu ošetření tvoří pravidelné dispenzarizace a prevence a tři čtvrtiny ošetření defektu nebo terapie Charcotovy nohy, které vznikají v důsledku neuropatie, ischemie, infekce a destrukce dolních končetin (DK).

Naším cílem je snížit počet těchto onemocnění u diabetiků, což můžeme dokázat kvalitní a důslednou edukací a prevencí a také dobrou spoluprací s ostatními zdravotníky. Protože edukace SDN není jen výchova diabetika i jeho rodiny, ale i zdravotnického personálu ke správné péči při ošetřování nohou, je nutné, aby byla součástí vyšetření u diabetologa. Také sestry v každé diabetologické ambulanci, v chirurgických ambulancích, v LDN, sestry v domácí péči mohou edukaci SDN samostatně provádět po řádném zaškolení (např. Certifikovaný kurz pro všeobecné sestry v podiatrii).

Co je příčinou toho, že pacienti s diabetem nechodí na prevenci a že po zhojení defektu nejsou pravidelně kontrolováni (dispenzarizováni)? Domníváme se že:

• Kontrola nohou není stále pravidelnou součástí návštěvy u diabetologa.
• Pacienti podceňují možnost vzniku vředu a dalších problémů.
• Pacienti jsou různě náchylní ke komplikacím – někteří se hojí a někteří recidivují nebo se nehojí (pravděpodobně kvůli infekci nebo jiným faktorům.
• Není dostatečná kapacita podiatrických pracovišť pro prevenci – ošetřují se především ulcerace.
• Není dostatek vyškolených sester.
• Není plně dořešeno hrazení (nový kód pro preventivní ošetření nohou – kód pro sestry).

Správné ošetření, správná prevence diabetické nohy zachrání mnohé diabetiky před amputací. Amputace by se měla provádět výjimečně, kdy již nelze zvolit jinou možnost léčby. Výsledkem zahájení včasné a vhodné léčby je kratší doba hojení a nižší finanční náklady. Proto doporučujeme: EDUKACE VŽDY, AMPUTACE JEN VÝJIMEČNĚ.

Mezi nejnovější edukační materiál v současnosti patří konverzační mapa Diabetes a péče o nohy, kde je pacient seznámen s problematikou SDN a její prevencí.

Lékaři podiatři, nezabývejte se jen léčbou již postižené končetiny, ale věnujte svoji snahu také tomu, aby k onemocnění končetin pacientů nedocházelo.