Gerontologická prevence jako součást geriatrie

Souhrn

telnosti, úbytek energie a vitality. Identifikace faktorů křehkosti a jejich včasná intervence je zcela zásadní a geriatrie s tímto intenzivně pracuje. Svou důležitost sehrává aktivní přístup k ovlivnění preventivních faktorů, mezi něž patří správná životospráva, fyzická aktivita, spánek a psychická rovnováha. Jedná se o účinné cesty vedoucí k optimalizaci zdraví seniora a zpomalení nástupu civilizačních onemocnění s výhledem na prodloužení života, vitality a resilience. Podle současných vědeckých poznatků ovlivňují tyto intervence i buněčný metabolismus, působí protektivně proti mitochondriální dysfunkci a oxidačnímu stresu a přispívají tak k prodloužení života v kvalitě a zdraví. 

Úvod

Stárnutí (gerontogeneze) je přirozený biologický proces, během něhož se snižují adaptační schopnosti a ubývají funkční rezervy organismu. Aktivují se procesy spouštějící v orgánech specifické degenerativní, funkční a morfologické změny.⁽¹⁾  Jedná se o nevyhnutelné, nezvratné zhoršování orgánových funkcí, k němuž dochází postupně i bez přítomnosti jiné patologie – jde o „velkolepý globální zápas“.⁽²⁾ O stáří začínáme hovořit  ve chvíli, kdy proces stárnutí dospěje do fáze, v níž se poškození fyzických či psychických funkcí stává významně manifestní ve srovnání s předešlým obdobím.⁽³⁾ Na četnosti a intenzitě negativních projevů stárnutí se kromě genetické predispozice projevuje dlouhodobý životní styl (strava, pohyb, kouření, alkohol, stres… ).

Vymezení pojmu senior vychází z různých kritérií. Zahrnuje narůstající věk, nemocnost, nesoběstačnost. Často nastává transformace seniora do role geriatrického pacienta, pro něhož je charakteristický věk nad 75 roků, involuční změny, polymorbidita, chronická polyfarmakoterapie, manifestace geriatrických syndromů s přítomnou disabilitou, a zvláště syndrom křehkosti (frailty).

Geriatrická křehkost

Syndrom frailty je nosným tématem současné geriatrie. Umožňuje identifikaci seniorů s poklesem potenciálu zdraví, tj. zdatnosti, odolnosti a adaptability organismu, a je spojen s rizikem kumulace funkčním deficitů a rozvojem disability. Pacient subjektivně vnímá tuto skutečnost jako ubývání sil provázené rostoucí závislostí na pomoci druhé osoby. Senioři jsou podrobeni velké zkoušce. V disabilitě a nemoci člověk zakouší vlastní bezmocnost, naráží na vlastní meze a cítí ohroženost. Každá nemoc nám může dát zahlédnout smrt.⁽⁴⁾ Křehkost je možné cílenou intervencí zmírnit, případně anulovat.

Nejznámější koncept křehkosti navrhli Fried et al. (2001).⁽⁵⁾ Podle něj by křehkost měla být definována pěti znaky: neúmyslná ztráta hmotnosti, vyčerpání či únava uváděná samotnými osobami, svalová slabost, pomalá chůze, nízká aktivita. Přítomnost tří a více znaků označujeme jako křehkost, přítomnost jednoho nebo dvou znaků jako pre-křehkost. Jedná se o stav vyžadující preventivní opatření, jehož cílem je zastavit posun do rizikové skupiny.⁽⁶⁾

Kategorizace seniorů na podkladě funkční zdatnosti má svou historii. Koncept byl publikován již před dvaceti lety a i v současné době má svou platnost, neboť kritérium zdatnosti je důležitější než kritérium věku.⁽⁷⁾

Přechod z invalidního do funkčního stavu je obtížný a vyzdvihuje potřebu preventivních opatření pro raná preklinická stadia u rizikových seniorů. Jejich smyslem je zabránit zhoršování stavu.

Ani pro zdatné seniory nebývá snadné zvládnout stáří,⁽⁴⁾ které vyžaduje úsilí a osvojení si pozitivních návyků. Úspěšné stárnutí pracuje s termíny vitalita a resilience. Vitalita je vnímána jako nevyčerpatelná síla, energie v lidském organismu.⁽⁷⁾

Principy zdravého stárnutí, o nichž se zmiňuje strategie WHO, hovoří o vitalitě jako o vnitřní kapacitě –„intrinsic capacity“. Jde o soubor fyzických a duševních schopností, z nichž může jedinec čerpat.⁽⁸⁾
Markery poklesu „intrinsic capacity“ jsou vědecky podložené a potvrzené mnoha studiemi. Patří mezi ně například snížená rychlost chůze a snížená svalová síla coby důležitý signál poklesu energie. Resilience – odolnost je protiváhou frailty a lze ji pozorovat a hodnotit ve chvíli, kdy zátěž probíhá.⁽⁹⁾ Pojem resilience si získává pozornost jako potenciál zdraví. Je prozkoumána řada jejích charakteristik a k dispozici jsou doporučení pro úspěšné a zdravé stárnutí. Smyslem zdravého stárnutí je zachovat si resilienci a vitalitu.⁽¹⁰⁾

PREVENCE: zdatní senioři – NON-FRAILTY

Možné cesty pro úspěšné stárnutí, udržení vitality a podporu resilience uvádí následující přehled.

Fyzická aktivita

Před více než dvěma tisíci lety formuloval řecký lékař Hippokrates následující zákon života: „Co je potřebné – roste, co je nepotřebné – mizí.“ Nepoužívané svaly ubývají s alarmující rychlostí. Spojitost mezi atrofií vyvolanou nedostatkem pohybu a procesem stárnutí byla potvrzena v mnoha studiích.⁽⁷⁾ Významný prospěch ve vztahu k resilienci má kondiční trénink. Tělesná zátěž pomáhá vybudit adaptivní reakci a zvyšuje schopnost zvládat účinněji zátěž. U seniorů není třeba dosahovat vrcholových tělesných výkonů, je však nezbytné, aby vyvíjeli úměrnou aktivitu.⁽⁹⁾
Jako vhodné se jeví alespoň tři hodiny týdně provozovat aerobní aktivitu (nordic walking, plavání, aquagymnastiku, rychlou chůzi…).  Posilující cvičení je dobré zařadit dvakrát týdně, což působí proti ztrátě svalové hmoty, řídnutí kostí a zpomalování metabolismu. Doporučují se i cviky na posílení pánevního dna nebo cvičení s vlastní vahou, jako je jóga, pilates či třeba tanec. Pohyb je důležitý pro udržení rovnováhy i pevnosti kostí. Snižuje riziko pádů, posiluje koordinaci. O vhodném pohybu je možné se poradit s fyzioterapeutem. Důležité je, aby si senior udržel motivaci a naučil se správně dýchat. Intenzitu pohybové aktivity lze sledovat i s pomocí moderních technologií. Zásadní je pravidelnost a edukace ze strany zdravotníků, neboť víme, že pohyb je pro seniora nezbytný. Předcházíme jím rozvoji geriatrických syndromů a křehkosti, zpomalujeme jím buněčné stárnutí.⁽¹¹⁾

Kvalitní výživa a půst

Důležitost zdravé výživy ve stáří je všeobecně uznávaným faktem. Správná výživa zlepšuje kvalitu života, zvyšuje adaptabilitu jedince, posiluje imunitu, regenerační a reparační procesy a podporuje duševní i tělesnou výkonnost. Malnutrice ve stáří bývala častá, v dnešní době se na ni již myslí častěji. Současná geriatrie se intenzivně zaměřuje na otázku kvalitní a dostatečné výživy u seniorů, která je v mnoha ohledech vnímána jako lék.⁽¹²⁾

V rámci prevence, zvláště u mladších seniorů bez rizika malnutrice, nicméně zjišťujeme, že omezení příjmu potravy a snížení zátěže aminokyselinami jsou jednou z cest, jak aktivovat geny dlouhověkosti. Potvrzuje to platnost přísloví: „Jez do polosyta, pij do polopita, vyjdou ti naplno léta.“ Vědci z Okinawy a Kjóta doložili, že umírněnost v jídle spojená s krátkodobým půstem prospívá našemu metabolismu a zřejmě oddaluje stárnutí. Občasné krátkodobé (jednodenní) hladovění spojené s přiměřenou intenzitou pohybu snižuje oxidační stres a urychluje reparační procesy v buňkách. Návrat k různým formám půstu tak přináší výrazné zdravotní benefity. Výhodou je jejich jednoduchost a flexibilita. Je možné volit dvanáctihodinový, šestnáctihodinový či dvacetihodinový půst. Půst posiluje schopnost něco si odepřít, zvyšuje psychickou odolnost a snižuje sklon k rozvoji emoční závislosti. Má i významný duchovní rozměr. S praktikováním půstu se setkáváme napříč náboženskými systémy – v křesťanství, judaismu i islámu. Jeho smyslem je tělesná i duševní očista. Kalorická umírněnost příznivě působí na buněčnou úroveň organismu.⁽⁹⁾ Zlepšuje soustředění, podporuje úbytek tělesného tuku, snižuje hladinu glukózy v krvi, zvyšuje citlivost na inzulin, zlepšuje spalování tuků, působí proti stárnutí a zmírňuje zánětlivou reakci. Snížení kalorického příjmu tak bylo znovuobjeveno v 21. století jako jedna z cest k udržení dobrého zdraví a dlouhověkosti. Platí přitom, že i mimo dny půstu je vhodné jíst o „polovinu méně“. ⁽¹³⁾ Jídelníček je třeba promýšlet, dodržovat kalorický příjem správně vybranými potravinami. Příjem kvalitních bílkovin a vhodných tuků chrání před aterosklerózou.

Cirkadiánní rytmus, spánek

Chronobiologie, chronotypy neboli „hodinové geny“ úzce souvisí s cyklem spánku a bdění. Jde o jakési centrální hodiny, které ovlivňují tvorbu řídících hormonů v hypotalamu a hypofýze. Kolísání aktivity se prostřednictvím tohoto centra odehrává s denní, měsíční i roční periodicitou. Ve spojení s duševním stresem je důležité, že tyto cirkadiánní funkce významně souvisí s charakterem našeho odpočinku a režimem spánku.⁽⁹⁾ S přibývajícím věkem dochází k narušení cirkadiánního rytmu. Spánek není pasivní činností. Lidské tělo se v noci připravuje na následující den. Během spánku je produkován růstový hormon, melatonin. S postupujícím věkem se vnitřní pohon řídící spánek a bdění pomalu dekompenzuje, senioři se snadněji vyruší světlem či zvukem a je pro ně obtížné usnout. U starších dospělých zlepšuje spánek mírná fyzická aktivita během dne. Dodržování doporučované délky kvalitního spánku přináší benefit. Za optimální dobu spánku se i ve vyšším věku považuje sedm hodin.⁽¹⁴⁾

Správné a plné dýchání

Vlivem věku klesá vitální kapacita plic. V osmdesáti letech senior vdechuje o 30 procent méně vzduchu než ve dvaceti. Existuje řada dechových technik a doporučení, jejichž účinek se odráží až na buněčné, genové úrovni.⁽¹⁵⁾ Vědomé dýchání je bez nadsázky pilířem dobrého zdraví. Pro správnou plicní ventilaci je důležitá role bránice. Jedná se o významný sval, který je nutné posilovat a trénovat, nejlépe vydatným smíchem.⁽²⁰⁾ Mezi techniky podporující navýšení vitální kapacity patří mimo jiné cvičení „Pět Tibeťanů“, vycházející ze zkušeností praktikovaných himálajskými mnichy.

Psychická rovnováha a sociální kontakty

Pro zdravé stárnutí je důležité i duchovní propojení s oporou v lásce, vděčnosti a úctě k sobě i druhým. Život budovaný na stabilních, etických a mravních hodnotách.⁽⁹⁾ Duševní a tělesná souhra je základem dobrého zdraví a kvalitního, nenásilného přechodu do poslední fáze života.⁽¹⁷⁾ Vztahy se mění, vyžadují péči, čas se stává cennou hodnotou. Složité cesty jsou i ty, které vedou do nitra. Umění stárnout – to je mistrovské dílo, moudrost a jedna z nejtěžších kapitol života. Znamená to přizpůsobovat se vnitřnímu procesu proměny života, nikoli kapitulovat.⁽¹⁸⁾ Život se odehrává teď. Pomoci může mindfulness, metoda využívající bdělé myšlenkové soustředění. Žiji, prožívám, ale nehodnotím a nestrachuji se. Vnímám přítomnost bez hodnocení minulosti a strachování se z budoucnosti. Mindfulness má kořeny v meditačních technikách buddhismu. Podporuje znovunalezení a udržení duševní rovnováhy, uvolněnost v životě. Pomáhá získat nadhled, dosáhnout emocionální vyrovnanosti. Techniky mindfulness se v současnosti opírají o důkazy z oblasti výzkumu prevence degenerativních chorob mozku, které potvrzují jejich pozitivní vliv na dlouhověkost a zachování zdraví.⁽¹⁹⁾

Buněčné stárnutí a geny dlouhověkosti

Ukazuje se, že určité geny ovlivňují symptomy stárnutí. Tyto tzv. geny „dlouhověkosti“ regulují imunitní mechanismy v organismu směrem ke zpomalení stárnutí, přičemž je možné jejich aktivitu přirozenými, farmaceutickými i technickými zásahy ovlivnit. Uvedené geny se nevyvinuly tak, aby stárnutí způsobovaly.⁽²⁾ Při výzkumu buněčných telomer v krevních buňkách tisíců dospělých osob zjistili vědci pozoruhodnou korelaci: ti, kdo více cvičí (půlhodinu joggingu pět dní v týdnu), mají telomery delší než osoby se sedavým způsobem života. Délka telomer cvičících osob přitom odpovídá věku „o deset let méně“.⁽²⁰⁾

Již po staletí se jako nejvhodnější cesta k udržení vitality doporučuje pohyb. Regulátory dlouhověkosti – AMPK, mTOR a sirtuiny – se při cvičení upravují správným směrem bez ohledu na příjem kalorií. Zlepšuje se rovněž kardiální a pulmonální výkonnost, narůstá celková síla a prodlužují se již zmíněné telomery. Pomáhají tomu enzymy SIRT1 a SIRT6, které telomery chrání před degradací.⁽²⁾ Zatím nerozumíme činnosti všech genů dlouhověkosti, ale je jasné, že zdravotní přínosy tělesného pohybu jsou vědecky podložené. Při fyzické aktivitě dochází k růstu nových mikrocév a zvyšuje se aktivita mitochondrií, které spalováním kyslíku vyrábějí chemickou energii. Pohyb nás tzv. zapínáním genů omlazuje na buněčné úrovni.⁽²¹⁾ 

Důkazy svědčící ve prospěch faktorů ovlivňujících buněčný metabolismus můžeme nalézt v řadě studií zaměřených na účinky duševní pohody,⁽²²⁾ meditace ⁽²³⁾ či kalorické restrikce.⁽⁹⁾

Závěr

Motivace seniorů k vnitřní k disciplíně a dodržování preventivních opatření, mnohdy ne zcela atraktivních, je předpokladem zlepšení zdravotní kondice, funkční zdatnosti, odolnosti a vitality. Díky začlenění těchto opatření lze předcházet syndromu frailty i pre-frailty. V geriatrii se vyplácí být o krok napřed. To znamená průběžně sledovat stav celkového potenciálu seniora a snažit se jej maximálně a všemi prostředky posílit.

Do oblasti preventivní geriatrie patří i prevence kardiovaskulární, zahrnující stanovení cévního věku a přijetí časných terapeutických opatření. A samozřejmě také onkologická prevence, neboť identifikace časných stadií nádorových onemocnění má zásadní význam z hlediska prognózy a kvality života seniorů.

Korespondenční adresa:
MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D.
II. interní klinika – gastroenterologická 
a geriatrická LF UP a FN Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail: milena.bretsnajdrová@fnol.cz

MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D. 

Pracuje jako zástupce přednosty pro LP geriatrie II. interní kliniky gastroenterologie a geriatrie FN Olomouc. V rámci své pedagogické činnosti působí na Univerzitě Palackého na Lékařské a Pedagogické fakultě a Fakultě zdravotních věd. Je držitelkou licence ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru geriatrie, odborného zástupce a lektora v lékařské praxi v oboru vnitřní lékařství. V Arcidiecézní charitě Olomouc působí jako lékař metodik, je garantkou Hospice na Svatém Kopečku a některých Domovů pokojného stáří v rámci Arcidiecézní charity Olomouc. Aktivní účastí přispívá ke kontinuálnímu vzdělávání zdravotnických pracovníků zdravotně sociálních zařízení v regionu Olomouc. Je ve výboru České gerontologické a geriatrické společnosti a členkou akreditační komise Medicína dlouhodobé péče a geriatrie na Ministerstvu zdravotnictví.