Hypertenze u dětí a dorostenců

Význam hypertenze

U dospělých patří hypertenze mezi nejdůležitější rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, která jsou na prvním místě v příčinách úmrtí u dospělých pacientů v rozvinutých státech.(3,4) prevalence hypertenze v Čr je jedna z nejvyšších v evropě, vyskytuje se u skoro 45 % dospělé populace.(5)

i u dětí je hypertenze spojena se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou v obecné populaci, hypertenze je také jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů progrese chronických onemocnění ledvin.

Níže uvedená doporučení vycházejí zejména ze současných doporučení evropské společnosti pro hypertenzi a evropské pediatrické akademie pro diagnostiku a léčbu hypertenze u dětí.(1,2)

definice hypertenze

Hypertenze je definována jako krevní tlak (Tk) ≥ 95. percentilu pro dané pohlaví, věk a výšku dítěte změřený alespoň při 3 různých měřeních v určitém časovém odstupu v závislosti na závažnosti hypertenze. Hodnoty tK v pásmu mezi 90.–95. percentilem jsou nazývány vysoký normální Tk. U adolescentů od 16 let je doporučováno používat pro definici hypertenze již dospělé hranice 140/90 mmHg.

Normální tK je hodnota pod 90. percentilem (tab. 1). percentilové grafy, respektive tabulky pro interpretaci hodnot tK měřeného auskultační metodou jsou součástí Zdravotního a očkovacího průkazu (ZOp) dítěte.

Pro posouzení tK lze využívat také webových stránek různých hypertenzních společností, např. www.hyperchildnet.eu.

Pro screeningové posouzení, zda je tK normální, může pomoci i screeningová tabulka absolutních hodnot tK, které odpovídají normálním hodnotám tK u dětí nejnižších percentilů tělesné výšky (5. percentil) a jejichž přesažení vyžaduje další zhodnocení absolutní hodnoty tK (tab. 2).

tab. 1: definice a klasifikace krevního tlaku u dětí a dospívajících

tab. 2: screeningové hodnoty krevního tlaku u dětí, které vyžadují další zhodnocení tk (odpovídají 95. percentilu dětí na 5. percentilu tělesné výšky)

tab. 3: indikace ambulantního 24hodinového monitorování krevního tlaku (aBpm) u dětí diagnostické            

Technika měření krevního tlaku u dětí

• auskultace zůstává doporučovanou metodou měření tK, avšak nově lze použít i měření oscilometrické.
• Výběr manžety se řídí podle obvodu paže (měřeného v polovině vzdálenosti mezi acromiem a olecranonem), šířka manžety musí být přibližně 40 % obvodu paže.
• tK má být měřen standardně na pravé horní končetině.
• tK se měří vsedě.
• tK se měří až po 3–5 minutách zklidnění dítěte.

Kromě klinického měření tK v ordinaci lékaře existuje ještě ambulantní 24hodinové monitorování Tk (aMtK či aBpM – ambulatory blood pressure monitoring). indikace pro aBpM v pediatrii jsou uvedeny v tabulce 3. Hlavními indikacemi jsou hypertenze bílého pláště, maskovaná hypertenze (tj. normální tK v ordinaci, ale zvýšený při aBpM), děti s chronickými onemocněními ledvin, obézní děti nebo děti s diabetes mellitus 1. i 2. typu.

Třetí metodou měření tK je domácí měření Tk, kdy tK měří většinou někdo z rodičů nebo dětští pacienti / adolescenti sami. Metodicky má být domácí tK měřen 1–2× denně po dobu 7 po sobě jdoucích dní a výsledná hodnota je pak průměrem všech těchto hodnot. domácí měření tK může přispět k lepší terapeutické kontrole hypertenze i spolupráci dětí a jejich rodičů při léčbě (tzv. compliance nebo adherence).

Prevalence hypertenze

U dětí se výskyt arteriální hypertenze pohybuje kolem 1 %. V posledním desetiletí se však prevalence hypertenze zejména v USa zvýšila a dosahuje 3–4 %, což je dáno zejména narůstajícím výskytem nadváhy a obezity a s nimi spojeným zvýšením tK.

Projevy hypertenze

Hypertenze u dětí může být asymptomatická (nejčastěji u starších dětí a adolescentů, pokud není těžká), kdy bývá většinou screeningovým nálezem při preventivních prohlídkách u praktického lékaře pro děti a dorost (tK má být měřen při každé preventivní prohlídce u všech dětí od tří let). U dětí s těžšími formami hypertenze jsou klinické projevy častější, jedná se zejména o bolesti hlavy, epistaxi, únavu, zvýšené pocení, parézu faciálního nervu, křeče, poruchy vědomí. Zvláštní kapitolou jsou novorozenci a kojenci, u nichž se hypertenze projevuje téměř vždy symptomaticky, příznaky jsou nespecifické, závažnější a někdy i život ohrožující (neklid, zvýšená iritabilita, problémy s krmením, neprospívání, cyanóza, syndrom respirační tísně, křeče nebo srdeční selhání).

Příčiny hypertenze

Podle etiologie rozdělujeme hypertenzi na primární (esenciální) a sekundární (hypertenze je jen příznakem jiného základního onemocnění).

Primární hypertenze

Diagnózu primární hypertenze můžeme u dítěte, na rozdíl od dospělých, stanovit až po vyloučení sekundární hypertenze (diagnóza per exclusionem). podíl primární hypertenze na celkovém výskytu hypertenze tedy stoupá s věkem dětí, obecně platí, že čím je dítě mladší a čím závažnější hypertenze je, tím pravděpodobnější je sekundární forma hypertenze. U dětí nad 10 let tak již převažuje primární hypertenze nad sekundárními formami.

Primární hypertenze je považována za samostatné onemocnění, jehož etiologie je multifaktoriální (endogenní – zejména genetické faktory vč. pozitivní hypertenzní rodinné anamnézy; a exogenní faktory zevního prostředí – zejména nevhodný životní styl s nadměrným příjmem příliš kalorické a příliš slané stravy v kombinaci s malou tělesnou aktivitou a nadváhou/obezitou, zejména abdominální).

Sekundární hypertenze

Sekundární hypertenze může být:

• renoparenchymatózní (60–80 % sekundárních forem, zejména refluxová nefropatie, glomerulonefritidy, dysplastické nebo polycystické ledviny);
• renovaskulární (cca 1–5 %, nejčastěji na podkladě fibromuskulární dysplazie, méně často při neurofibromatóze nebo mid-aortic syndromu, u dětí se nevyskytuje aterosklerotická příčina);
• kardiovaskulární (1–5 %, nejčastěji koarktace aorty);
• endokrinní (1–5 %, zejména feochromocytom, Cushingův syndrom, primární hyperaldosteronismus, hypertyreóza);
• ostatní příčiny jsou méně časté (např. onemocnění CNS, hypertenze navozená léky, u adolescentů i drogami, např. amfetaminem, kokainem nebo tzv. extází, monogenní formy hypertenze).

příčiny hypertenze podle etiologie znázorňuje obrázek 1.

Výskyt jednotlivých forem hypertenze je dán zejména věkem dítěte, proto jsou v tabulce 4 uvedeny nejčastější příčiny hypertenze podle jednotlivých věkových kategorií dětí.

obr. 1: formy hypertenze u dětí podle příčiny

tab. 4: nejčastější příčiny hypertenze v jednotlivých věkových skupinách dětí

Diagnostika hypertenze

Při vyšetřování dítěte s hypertenzí je nutné:

• potvrdit nebo vyloučit trvalé zvýšení tK (opakované měření klinického tK, případně aBpM);
• odhalit nebo vyloučit sekundární formy hypertenze;
• zjistit případné hypertenzí způsobené poškození orgánů (srdce: hypertrofie levé komory srdeční, systolická funkce – vyšetření echokardiografií, ledviny: albuminurie);
• hledat ostatní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění a jiná závažná onemocnění, která mají vztah k hypertenzi (nadváha/obezita, zvýšený příjem soli, hyperlipidemie, nízká pohybová aktivita).

anamnéza

Rodinná anamnéza. Je nutné se ptát na výskyt hypertenze u rodičů, prarodičů a sourozenců, výskyt kardiovaskulární morbidity, mortality, cukrovky a onemocnění, která mají vztah k hypertenzi (např. onemocnění ledvin, endokrinopatie, neurofibromatóza).

osobní anamnéza. Zjišťujeme údaje perinatální (zejména termín porodu a porodní hmotnost, perinatální asfyxie), uvádí se výskyt onemocnění ledvin, srdce, endokrinopatií, pátráme po možných subjektivních obtížích potenciálně způsobených hypertenzí (epistaxe, bolesti hlavy ap.).

Farmakologická anamnéza. Zjišťuje zejména užívání hormonální antikoncepce u dívek, anabolických steroidů, kortikosteroidů, drog.

sociální anamnéza. ptáme se především na kouření, pití alkoholu, trávení volného času (sedavé aktivity – televize, počítač, tablety, mobilní telefony), stravovací návyky (převážně solení a konzumace potravin s vysokým obsahem soli – např. jídla typu fast food či uzeniny).

Fyzikální vyšetření

Při fyzikálním vyšetření je třeba se zaměřit zejména na odhalení příznaků onemocnění, která způsobují sekundární hypertenzi nebo která mohou být asociovaná s primární hypertenzí – např. zvětšené ledviny, cévní šelesty nebo obezita.

tab. 5: Bazální vyšetření u dítěte s hypertenzí (vyšetření 1. stupně) musí být provedena u všech dětí s hypertenzí bez ohledu na věk dítěte a závažnost hypertenze

Laboratorní a přístrojová vyšetření

Při laboratorních a přístrojových vyšetřeních používáme stupňovitý postup. V prvním stupni provádíme bazální vyšetření, která však musí být provedena u všech dětských pacientů s trvalou hypertenzí bez ohledu na její tíži a věk dítěte (tab. 5). U vybraných pacientů, u nichž máme z výše tK, věku dítěte, anamnézy, fyzikálního vyšetření nebo z výsledků bazálních vyšetření podezření na sekundární formu hypertenze, provádíme ve 2. stupni některá z doplňujících vyšetření, např. mikční cystografii nebo angiografii renálních arterií.

Léčba

U dospělých bylo v mnoha studiích prokázáno, že léčbou navozený pokles tK i jen o několik málo mmHg vede k signifikantnímu snížení počtu cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční a úmrtí na kardiovaskulární příhody o několik desítek procent.

i v pediatrických studiích bylo prokázáno, že snížení tK u hypertenzních dětí vede ke snížení mortality a hypertenzních následků u život ohrožujících hypertenzních stavů, k regresi hypertenzí mediovaných orgánových změn, zejm. redukci hypertrofie levé komory srdeční a (mikro)albuminurie a ke zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin do nezvratného chronického selhání ledvin vyžadujícího léčbu dialýzou a transplantací.

Cílem léčby hypertenze u dětí je:

• normalizace výšky krevního tlaku, tj. snížení krevního tlaku do normálních hodnot, tj. pod 95. (nebo 90.) percentil u dětí bez chronického onemocnění ledvin. U dětí s chronickým onemocněním ledvin bez proteinurie je doporučováno snížení tK pod 75. percentil a u dětí s proteinurickým chronickým onemocněním ledvin dokonce pod 50. percentil, protože studie eSCape prokázala, že snížením tK pod 50., respektive 75. percentil lze u dětí s chronickým onemocněním ledvin 2.–4. stadia zpomalit progresi ledvinného onemocnění do stadia chronického selhání ledvin a tím oddálit i o několik let nutnost zahájení léčby dialýzou nebo transplantací.(6)
• Prevence vzniku nebo normalizace (regrese) již vzniklého hypertenzí navozeného postižení orgánů (jako jsou zejména hypertrofie levé komory srdeční, (mikro)-albuminurie nebo hypertenzní angiopatie sítnice) a tím snížení kardiovaskulární morbidity a mortality spojené s hypertenzí. Účinnou léčbou hypertenze lze dosáhnout regrese hypertrofie levé komory nebo (mikro)albuminurie u většiny dětí již po šesti měsících.(7,8)

Léčba primární hypertenze se zaměřuje kromě normalizace tK i na ovlivnění rizikových faktorů, které mají vliv na výši krevního tlaku, ale i na celkovou kardiovaskulární morbiditu dětí (nadváha/obezita, nedostatek pohybové aktivity a nesprávné stravovací návyky – vysoký příjem soli a kalorií, dyslipidemie, kouření).

NefarmakologiCká léčba

Nefarmakologická léčba musí být zahájena u všech dětí s hypertenzí, tj. tK ≥ 95. percentilu a také u všech dětí s vysokým normálním tK (tj. mezi 90.–95. percentilem).

V nefarmakologických opatřeních by se mělo pokračovat i v době, kdy musí být zahájena farmakologická léčba, neboť pozitivně ovlivňují ostatní rizikové faktory (nadváha/obezita, dyslipidemie). Nefarmakologická léčba zahrnuje:

• redukci nadváhy/obezity nebo prevenci jejich vzniku;
• redukci nadměrného příjmu soli (sodíku) ve stravě;
• dostatek pravidelné fyzické aktivity.

snížení nadváhy/obezity

tělesná váha koreluje pozitivně s hodnotami tK a je jedním z hlavních determinantů hypertenze u dětí. těsnou korelaci s tK vykazuje zejména abdominální obezita vyjádřená obvodem pasu. děti/adolescenti s nadváhou/obezitou mají významně vyšší tK než jedinci s normálním BMi, tedy i vyšší výskyt hypertenze. redukcí nadváhy je možné docílit poklesu systolického i diastolického Tk u dospělých i dětí s hypertenzí.(9) Každý kilogram redukce váhy vede ke snížení tK o cca 2 mmHg.(10) Cílem léčby je dosáhnout BMi odpovídajícího věku (nejméně pod 85. percentilem).

snížení nadměrného příjmu soli ve stravě

Bohužel, ve většině civilizovaných zemí dospělí i děti konzumují 2–3× více soli, než je doporučeno. Nejnovější doporučení doporučují omezit příjem sodíku u dětí 4–8letých na 1,2 g/den (tj. 3 g soli za den), tj. 50 mmol/den a u dětí starších 8 let na 1,5 g/den (tj. 3,7 g soli za den), tj. 62 mmol/den. S ohledem na to, že většinu soli (až 80 %) přijmeme ve formě již připravených pokrmů, je třeba se zaměřit zejména na omezení konzumace již hotových potravin s vysokým obsahem soli (např. šunka, sýry, bramborové lupínky, slané tyčinky, mandle, jídla typu fast food, uzeniny, konzervované potraviny, koření, polévky v prášku). příjem soli lze orientačně posoudit podle denního odpadu sodíku v moči sbírané za 24 hodin (mmol/den).

zvýšená pohybová aktivita

Zvýšení pohybové aktivity a tím fyzické zdatnosti koreluje nepřímo úměrně s hodnotami krevního tlaku u dospělé i dětské populace.(11) Zlepšením fyzické zdatnosti tedy dochází k poklesu nejen bazální srdeční frekvence, ale také tK.(12,13) doporučují se aktivity dynamického charakteru (rychlá chůze, běh, jízda na kole, plavání), alespoň 3× týdně 45 minut.

Farmakologická léčba

Současná evropská doporučení jasně stanovují, že farmakologická léčba musí být zahájena neprodleně u všech dětských hypertoniků se symptomatickou hypertenzí, sekundární hypertenzí, hypertenzí provázenou již postižením cílových orgánů, diabetem 1. i 2. typu a jakoukoliv hypertenzí přetrvávající i přes nefarmakologickou léčbu (cca 1 rok). Farmakologická léčba může být zahájena i u dětí s vysokým normálním tK, které vykazují již hypertenzní poškození cílových orgánů.

Souhrn indikací k farmakologické léčbě u dětí je uveden v tabulce 6. Cílové hodnoty tK pro léčbu hypertenze u dětí jsou shrnuty v tabulce 7. Souhrn rozhodovacího postupu při indikaci farmakologické a nefarmakologické léčby Ht je uveden na obrázku 2.

tab. 6: indikace farmakologické léčby hypertenze u dětí

tab. 7: Cílové hodnoty tk pro léčbu hypertenze u dětí a dospívajících

obr. 2: algoritmus léčebného postupu u dítěte s hypertenzí

U dětí je v současné době možné v prvotní léčbě hypertenze použít 5 skupin antihypertenziv:

• diuretika;
• betablokátory;
• inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (aCe inhibitory);
• blokátory kalciových kanálů;
• blokátory angiotenzinového receptoru (tzv. sartany nebo arB).

Výběr léku pro dítě s hypertenzí

Lékem první volby u dětí s chronickým onemocněním ledvin (renoparenchymatózní hypertenze) jsou aCe inhibitory nebo blokátory angiotenzinového receptoru (arB neboli sartany), neboť tato skupina antihypertenziv má kromě svého antihypertenzního účinku i účinky antiproteinurické a renoprotektivní (zpomalují progresi chronické renální insuficience). aCe inhibitory představují také lék první volby u pacientů s diabetem, neboť snižují kromě tK i albuminurii.

U dětských pacientů s primární hypertenzí neexistují žádné srovnávací studie mezi různými skupinami léků, není tedy prokázáno, že by jedna skupina léků byla lepší než jiná. Výběr léku pro iniciální léčbu je tedy empirický a ponechává se na ošetřujícím lékaři – je možné použít antihypertenzivum z kterékoliv z pěti povolených skupin s přihlédnutím k různým nežádoucím účinkům a kontraindikacím jednotlivých skupin. Z důvodu nežádoucích metabolických účinků jsou v klinické praxi méně používanými antihypertenzivy diuretika a betablokátory.

K dosažení cílových hodnot tK je často nutné použít více než jeden antihypertenzní lék (kombinovaná léčba).(14,15) K nejčastěji používaným kombinacím v pediatrii patří aCe inhibitory s diuretiky nebo kalciovými blokátory u dětí s renoparenchymatózní hypertenzí.

přehled zástupců jednotlivých skupin antihypertenziv shrnuje tabulka 8. |