Aktuálny manažment detských pacientov s akútnou pyelonefritídou v bratislavskom regióne

Úvod

Infekcie močových ciest (iMC) patria medzi najčastejšie bakteriálne infekcie v detskom veku. iMC sa štandardne rozdeľujú na infekcie horných a dolných močových ciest. Medzi infekcie horných močových ciest zaraďujeme zápal obličiek – pyelonefritídu alebo febrilnú iMC (fiMC). Medzi infekcie dolných močových ciest patria infekcie močového mechúra – cystitída a močovej trubice – uretritída. pre možný rozvoj hlavne neskorých komplikácií v dôsledku renálneho jazvenia je správny manažment pacientov s akútnou pyelonefritídou pre pediatrov stále aktuálnou výzvou.(1)

Etiológia, klinické prejavy a diagnostika

Časté fiMC v dojčenskom veku súvisia so zvýšenou koncentráciou fekálnych baktérií v plienke, a následnou ľahkou kontamináciou ústia uretry. po odplienkovaní dieťaťa incidencia akútnych pyelonefritíd klesá.(2) do prvého roku života je incidencia fiMC vyššia u chlapcov pre fyziologicky prítomnú fimózu,(3) naopak po prvom roku sú na fiMC náchylnejšie dievčatá pre anatomické pomery – kratšia uretra uložená bližšie k perineu.(4) aspoň jeden atak fiMC prekoná 5.4% až 7.8% dojčiat a malých detí.(5)

Až 85% fiMC zapríčiňuje baktéria Escherichia coli (E. coli). Medzi ďalšie patogénne baktérie, ktoré vedú k vzniku fiMC patrí Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas a Staphylococcus aureus.(6,7) V našich podmienkach je E. coli celkovo zodpovedná za 84% fiMC, pričom u detí s nekomplikovanou fiMC je zodpovedná až za 96% fiMC.(8) iné baktérie ako E. coli sa vyskytujú hlavne pri komplikovaných fiMC, u detí s vrodenými vývinovými abnormalitami močového traktu, s nefrolitiázou, so zavedeným močovým katétrom, u imunokompromitovaných pacientov a novorodencov.(9) rizikové faktory, ktoré predisponujú k vzniku akútnej pyelonefritídy u detského pacienta, sú prehľadne uvedené v tabuľke 1.

tab. 1: rizikové faktory vzniku akútnej pyelonefritídy(10)

Rozvoj fiMC nastáva v dôsledku nerovnováhy medzi virulenciou patogéna a obranou hostiteľa. Bakteriálne fimbrie umožňujú adhéziu na uroepitel napriek kontinuálnemu prúdu moču.(11) Okrem fimbrií disponujú baktérie aj ďalšími faktormi virulencie, prostredníctvom ktorých môžu preniknúť cez obranu hostiteľa (kapsulárny O antigén, siderofóry).(12) dôležitým obranným faktorom je odtok moču. preto obštrukčné uropatie a vezikoureterálny reflux (VUr) významne predisponujú k rozvoju fiMC.(13) až 30% detí sa po prvom ataku akútnej pyelonefritídy stretne s reinfekciou. Nejrizikovejšou skupinou sú deti s vrodenými anomáliami uropoetického systému, ktoré sú významne náchylnejšie k vzniku rekurentných infekcií.(14)

Významná suspekcia na diagnózu fiMC je založená na prítomnosti klinických symptómov, náleze leukocytúrie a elevácii zápalových parametrov. Finálna diagnóza sa stanoví kultivačným nálezom uropatogénnych mikroorganizmov v signifikantnom množstve vo vzorke moču.(15,1) typickým klinickým príznakom fiMC sú febrility, ktoré môžu byť u malých detí jediným prejavom. U starších detí sa objavuje bolesť v lumbálnej oblasti. prítomné sú často nešpecifické príznaky ako únava, nechutenstvo, vracanie alebo bolesti brucha. U každého dieťaťa s febrilitami nad 38.0 °C a zvýšenými zápalovými parametrami by sme diferenciálno-diagnosticky mali uvažovať nad fiMC. pokiaľ neurčíme diagnózu na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia mali by sme previesť vyšetrenie močového sedimentu.(16) V klinickej praxi sa zo zápalových parametrov najčastejšie stanovuje C-reaktivny proteín (Crp). Hodnoty vyššie ako 20mg/l sú typické pre fiMC, naopak nízka hladina Crp je užitočná na vylúčenie prebiehajúcej fiMC.(17) V klinickej praxi je nutné dbať na správny odber vzorky moču. Stále široko používané močové sáčky sú nevhodné pre vysokú mieru kontaminácie a falošne pozitívne výsledky. podľa štúdie robertsa a kolektívu dosahuje výskyt falošne pozitívnych výsledkov až 88%.(10) Najvhodnejšími metódami sú suprapubická aspirácia, ktorá sa štandardne na Slovensku nepoužíva, ďalej katetrizácia močového mechúra alebo odber stredného prúdu moču. pre invazivitu suprapubickej aspirácie a močovej katetrizácie je preferovanou metódou záchyt stredného prúdu moču po dôkladnom očistení vonkajšieho genitálu, ktorý je možný pri dobrej spolupráci rodičov aj u malých detí. Močová katetrizácia je metóda prvej voľby u septických pacientov a pri anúrii a pri nemožnosti nabrať stredný prúd moću, typicky u novorodencov.(18,15) Odber moču k kultivačnému vyšetreniu by mal byť realizovaný ešte pred zahájením antibiotickej terapie. diagnózu akútnej pyelonefritídy podporuje nález leukocytúrie a nitritúrie v moči. Nitritový test má predovšetkým význam pri pozitivite výsledku, negatívny výsledok nedokáže vylúčiť diagnózu fiMC. Leukocytúria má vysokú senzitivitu (94%) v kontexte detekcie suspektnej fiMC, avšak pri jeho interpretácii treba byť opatrný z dôvodu pomerne častého výskytu falošne pozitívnych výsledkov. U malej časti pacientov s fiMC nemusí byť leukocytúria vôbec prítomná,(19) preto nám definitívnu diagnózu fiMC potvrdí bakteriálna kultivácia z moču.

Podľa najnovších odporúčaní európskej pediatrickej asociácie by sa malo do 24 hodín od diagnostiky fiMC realizovať sonografické vyšetrenie obličiek a močového mechúra s cieľom odhalenia možnej príčiny vzniku akútnej infekcie (kameň, abdominálna masa, hydronefróza alebo iná anomália obličiek alebo vývodného močového systému) alebo prítomnosti renálneho abscesu.(20)

Včasná diagnostika spojená s adekvátnou terapiou fiMC je najdôležitejším krokom v prevencii akútnych a chronických komplikácii. Čím neskôr sa nasadí adekvátna liečba, tým je vyššie riziko renálneho jazvenia.(15)

Terapia a manažment

Akútnu  pyelonefritídu  rozdeľujeme  na  komplikovanú a nekomplikovanú, podľa čoho rozlišujeme manažment pacientov. O nekomplikovanú fiMC sa jedná u pacientov s morfologicky a funkčne fyziologickými močovými cestami a s nenarušeným imunitným systémom. Zvyčajne sa jedná o infekciu, ktorú spôsobuje patogénna baktéria E. coli. Komplikované fiMC sú definované prítomnosťou anomálie v urogenitálnom trakte, u detí s dysfunkciou mikcie alebo čreva, s urosepsou, s renálnym abcesom, u imunosuprimovaných pacientov alebo pri nedostatočnej odpovedi na antibiotickú liečbu napriek preukázanej bakteriálnej citlivosti. Najčastejšou vrodenou príčinou vzniku fiMC je primárny vezikoureterálny reflux, ďalej chlopňa zadnej uretry. Zo získaných príčin sú to hlavne obličkové kamene.(21)

obr. 1: aktuálny algoritmus pre pacientov s akútnou pyelonefritídou používaný na našom pracovisku vypracovaný v súlade s najnovšími odporúčaniami (15)

Základom terapie je podávanie antibiotickej liečby. Správna antibiotická terapia je dôležitá v manažmente fiMC jednak pre kontrolu infekcie, a zároveň pre prevenciu vzniku renálneho jazvenia.(1)

U detí starších ako dva mesiace a pri nekomplikovanej fiMC sa môžu bezpečne podávať antibiotika v perorálnej forme.(15) perorálne podávanie antibiotika je rovnako efektívne ako jeho intravenózne podanie.(22) Hospitalizácia a intravenózne podávanie antibiotík je nutné u pacientov mladších ako dva mesiace, v prípade pozitívneho USG nálezu, intolerancie perorálneho príjmu a prítomnosti známok urosepsy (obr. 1).(15)

Perorálna antimikrobiálna terapia v trvaní 7-10 dní je adekvátnou pre manažment nekomplikovaných fiMC. Nedávno publikované štúdie uvádzajú, že aj skrátený režím antibiotickej terapie v trvaní 5 dní u pacientov s nekomplikovanou pyelonefritídou môže byť obdobne účinný. avšak na potvrdenie týchto výsledkov je potrebné počkať na výsledky ďalších štúdií.(27,28) pri komplikovanej infekcii sa odporúča dĺžka antibiotickej liečby minimálne 14 dní. U pacientov s fokálnou infekciou obličky, čo predstavuje medzistupeň v spektre medzi komplikovanou fiMC a renálnym abscesom sa odporúča antibiotická liečba v trvaní 3 týždne a u pacientov s renálnym abcesom až 6 týždňov (spolu s drenážou v indikovaných prípadoch).(23,24)

Okrem dĺžky antibiotickej terapie je nevyhnutná správna voľba antibiotika. Výsledok kultivácie moču máme k dispozícii až po 48 hodinách, preto liečbu fiMC začíname empiricky. Celosvetovo sa pozoruje významný nárast antibiotickej rezistencie E. coli, preto je správna voľba antibiotika pre pediatrov aktuálnou výzvou. empirická terapia sa musí riadiť svetovými odporúčaniami s ohľadom na lokálnu rezistenciu uropatogénov a dostupnosti antibiotika.(25) aktuálne podľa odporúčaní americkej spoločnosti pre pediatrov je antibiotikum prvej voľby treťogeneračný ceflosporín, pretože je v súčasnosti väčšina uropatogénov na cefalosporíny tretej generácie dobre citlivá.(15)

Podľa eUCaSt naďalej nie je odporúčaná liečba druhogeneračnými cefalosporínmi, a prvolíniové antibiotikum by sme mali voliť medzi chránenými aminopenicilínmi, treťogeneračnými cefalosporínmi alebo antibiotikom s obsahom trimetropimu.(15,26) Hlavnými dôvodmi celosvetového nárastu rezistencie sú neindikovaná antibiotická liečba bez dokázanej bakteriálnej infekcie, nadbytočné používanie širokospektrálnych antibiotík v indikáciách pre antibiotiká s úzkym spektrom, nedostatočné dávkovanie, nevhodná dĺžka terapie a neopodstatnené profylaktické podávanie antibiotík.(25)

V našich podmienkach je stále široko používaným antibiotikom v liečbe akútnej pyelonefritídy druhogeneračný cefalosporín v štandardnom dávkovaní. podľa najnovšej štúdie pitekovej a kolektívu pozorujeme aj v našich podmienkach významný nárast rezistencie a nedostatočnú klinickú odpoveď na druhogeneračné cefalosporíny. podľa výsledkov štúdie bola uropatogénna E. coli citlivá na druhogeneračný cefalosporín len v takmer 4% prípadov, semicitlivá v 85% prípadov a rezistentná v 11% prípadov. až u 45% pacientov liečených druhogeneračnými cefalosporínmi sa nedosiahla klinická odpoveď a u pacientov pretrvávali febrility, čo viedlo k zmene antibiotickej liečby. Naopak E. coli bola citlivá na treťogeneračné cefalosporíny v 92% prípadov, a takmer u všetkých pacientov došlo k promptnému ústupu febrilít (96%). dobrú antimikrobiálnu citlivosť si zachovávajú chránené aminopenicilíny.(8)

Z hľadiska potenciálu rizika pre vznik rezistencie sú podľa mikrobiológov prvou antibiotickou voľbou chránené aminopenicilíny. treťogeneračný cefalosporín je taktiež optimálnym antibiotikum v prvej línii, avšak nie vo všetkých krajinách je dostupný v perorálnej forme (napr. v Českej republike) a v porovnaní s chránenými aminopenicilínmi uropatogény voči nemu ľahšie získavajú bakteriálnu rezistenciu. druhogeneračné cefalosporíny by sa podľa všetkých celosvetových odporúčaní nemali používať ako antibiotikum prvej voľby v liečbe fiMC(15,26), čo podporujú výsledky regionálnej citlivosti.(8)