Jaký význam dnes mají imunoglobuliny u primární a sekundární imunodeficience?

První případ imunodeficitu (ID) byl popsán v 50. letech 20. století a obor alergologie a imunologie byl do specializačního vzdělávání lékařů zaveden v 80. letech. Dnes je známo již několik stovek diagnostických jednotek, které patří mezi primární imunodeficity (PID). Kdy myslet právě na PID a jaký význam u něj má substituční léčba, shrnula MUDr. Petra Vítovcová z Ústavu imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň. Sekundární (získaná) imunodeficience (SID) bývá velmi častá například u hematoonkologické diagnózy (ta poškozuje celou imunitní kaskádu, což ještě zhoršuje imunomodulační léčba). O svých zkušenostech s léčbou pacientů se SID hovořila MUDr. Alexandra Jungová, Ph.D., z Hematologicko-onkologického oddělení FN Plzeň.

Primární imunodeficit

PID je vrozený, geneticky podmíněný a má patřit do péče imunologa. Pacienti se sekundárním imunodeficitem se někdy mohou stát pověstným horkým bramborem z důvodu velmi široké etiologie (malignity, léky, infekce HIV aj.) a ne všichni patří určitě do péče imunologů, záleží to ale i na zvyklosti daných pracovišť. V závislosti na postižené složce imunity se rozlišují ID protilátkové, buněčné, kombinované, poruchy fagocytózy, komplementu ad., autoimunitní a imunodysregulační syndromy, autoinflamatorní syndromy, poruchy vrozené imunity a stále ještě neklasifikované diagnostické jednotky. Podle národního registru i evropských dat výrazně převládají ID protilátkové.

Jak primární imunodeficit poznat...

Infekce musejí být závažné, často vyžadují i intravenózní léčbu nebo hospitalizaci, mohou končit až na jednotkách intenzivní péče. Jsou rekurentní, průměrně aspoň 3 za poslední rok, a to i přes zcela vhodnou protiinfekční léčbu (včetně antibiotické) – ta často musí být dlouhá a infekce jsou perzistující, často jsou přítomné oportunní patogeny, infekce mohou být v neobvyklých lokalitách, ve svalech, játrech. Pacient může mít pozitivní rodinnou anamnézu. Pro pediatry existuje 10 varovných známek možného PID s tím, že v poslední době se tato diagnostika skutečně výrazně posouvá do dětského věku. Zásadní je laboratorní diagnostika (v krevním obrazu se hodnotí nejen počty nebo hladiny, ale i funkčnost jednotlivých složek), v posledních letech je na vzestupu i využití genetického vyšetření.

... a jak ho léčit

Zobecnit léčbu PID je poměrně složité vzhledem k rozmanité etiologii. Zdůraznila význam substituční imunoglobulinové (Ig) léčby, zejména u protilátkových, ale i komplementových ID. Některé protilátkové ID lze léčit i kauzálně, tj. transplantací krvetvorných buněk, a v literatuře se již objevuje možnost genové terapie, byť ta je zatím experimentální a velmi náročná. Pacienti s PID by měli být i očkováni, je ovšem potřeba opatrnost u živých vakcín. Smysl má i protiinfekční léčba, kterou lze podávat profylakticky nebo jako přídavek k substituční Ig léčbě, pokud funguje nedostatečně. Důležitá jsou také režimová opatření.

Substituční Ig se získávají z lidské plazmy a nejedná se o možnost úplně pro každého (například ne pro selektivní deficit IgA). Dostupné jsou v intravenózní a subkutánní formě (IVIG, SCIG), nově jsou k dispozici SCIG facilitované hyaluronidázou (fSCIG), jejíž podání několik minut před Ig naruší podkoží a následně lze podat mnohem větší objem Ig. Subkutánní forma umožňuje po zaučení aplikovat Ig doma – to je důležité pro kvalitu života pacienta.

Sekundární imunodeficit u hematoonkologických pacientů

Dr. Jungová sdílela data získaná na souboru 91 hematoonkologických pacientů ze svého pracoviště sbíraná zhruba 6 let. Všichni užívali SCIG v různých dávkách, hodnocen byl výskyt infekcí, které vyžadovaly antibiotika a hospitalizaci pro komplikaci. Medián doby léčby na jejím pracovišti byl 11 měsíců. Podávání Ig snížilo nutnost hospitalizací (z 20 během roku před podáním pokles na 7, tj. o 68 %). Nejčastějšími důvody přijetí do nemocnice byly pneumonie, ale i jiné infekce cest dýchacích, ovšem i neobvyklé či netypické infekce, např. záněty kůže či podkoží (flegmóny u 8 %), které ID často provázejí. Podávání Ig může u těchto pacientů snížit nemocnost.

IVIG vs. SCIG

IVIG účinkují rychle, pak ale hladina rychle klesne. Nevýhody tvoří také delší doba aplikace, většinou vyšší riziko reakcí a potřeba premedikace. Hladina SCIG se drží déle v ideální hodnotě, podávají se plně ambulantně, dokonce i domácím prostředí, aplikace je v porovnání s IVIG kratší, celkových reakcí souvisejících s podáním je minimum a není nutná premedikace, nevýhody představují lokální reakce. Opatrnost je potřeba například právě u hematoonkologických pacientů, kteří mají nízký počet krevních destiček nebo poruchy koagulace, nicméně z praktické zkušenosti přednášející terapii imunoglobuliny zvládl i pacient, který původně zapřel, že užívá perorální antikoagulans, a řekl to až po 2 měsících.

     

Eva Srbová
redakce proSestru.cz

  

Zdroje:
1. Vítovcová P. Pacienti s primárními imunodeficiencemi v péči imunologa. Sesterský edukační seminář s workshopem správné aplikace imunoglobulinu, Praha, 1. 12. 2023.
2. Jungová A. Hematoonkologičtí pacienti se sekundárními imunodeficiencemi. Sesterský edukační seminář s workshopem správné aplikace imunoglobulinu, Praha, 1. 12. 2023.