Prevence zubního kazu bez fluoridu – jde to?

V poslední době bylo uvedeno na trh mnoho přípravků, které by se měly při prevenci zubního kazu používat místo fluoridových preparátů nebo jako jejich doplněk. Také pro tyto přípravky samozřejmě platí pravidla, která jsou základem při posuzování efektivity léčebných opatření. Je třeba se tedy ptát, zda je vědecky prokázána účinnost nebo efektivita těchto přípravků a jaká je úroveň důkazů. Byly tyto důkazy efektivity získány v laboratoři nebo při klinické studii? Kde byly tyto výsledky publikovány a je možno podrobně zjistit použité metody a výsledky? Souhlasí reklamní tvrzení se skutečným účinkem?

V této souvislosti je nutno nejprve jmenovat výrobky, které používají reklamu s tvrzením „péče o zuby pomocí tekuté skloviny“ nebo „při denním čistění zubů opravuje povrch skloviny pomocí bioaktivních mikrokrystalů hydroxyapatitu a zinku“ nebo „neobsahuje fluorid“. Jeden z těchto výrobků dokonce tvrdí, že fluorid pouze uzavírá povrch počátečních kazivých lézí a že při používání fluoridových preparátů není prokázána tvorba nového hydroxyapatitu, zatímco bioaktivní mikrokrystaly trvale vyplňují miniaturní léze způsobené nanoerozí. O těchto negativních tvrzeních o přípravcích s obsahem fluoridu je možno konstatovat, že jsou jednoduše nepravdivá. Ten Cate již v roce 2001 prokázal, že remineralizace vnější skloviny počínajícího zubního kazu prostřednictvím fluoridových preparátů nezabrání příjmu minerálů v hloubce léze. U hlubokých lézí konstatoval ve vnější polovině dentinu přibližně 80procentní remineralizaci po 200 dnech in vitro. V novém výzkumu (2008) tento pracovní tým navíc dokázal, že k remineralizaci dochází také pomocí preparátů s vysokou koncentrací fluoridu, a to zvláště u hlubokých kazivých lézí.

O kariopreventivním účinku různých fluoridových přípravků se lze navíc dočíst v různých rešeršních pracích Cochranovy databáze, takže v mezinárodním měřítku nejsou mezi kariology různé názory na jejich antikariogenní účinnost.

Pro tvrzení, že výrobky s krystaly hydroxyapatitu vytvrdí, zapečetí nebo opraví „napadená“ místa v zubní sklovině, však chybí jakékoliv klinické důkazy. V literatuře nenacházíme žádnou randomizovanou kontrolovanou klinickou studii, která by alespoň srovnala tyto pasty s přípravky s obsahem fluoridu, nebo dokonce s placebem. Tato tvrzení se zakládají na několika málo příspěvcích, které byly prezentovány v časopisech, jež nejsou uvedeny na seznamu PubMed. Není tedy možno v žádném případě zjistit, zda jsou reklamní tvrzení klinicky doložena.

V roce 1999 pracovní tým Kodaka et al. dokonce zjistil, že zubní pasty s obsahem krystalů hydroxyapatitu nemohou uzavřít malé povrchové defekty počínajícího kazu zubní skloviny. Pro fluoridové preparáty je naproti tomu doloženo, že při odpovídajícím používání může být zastavena ztráta minerálů v zubní sklovině, a dokonce se mineralizace obnovuje. Na dříve demineralizovém povrchu krystalů kariézní léze jsou ukládány ionty vápníku a fosfátu. Tato „vrstva“ je podobná fluoroapatitu, pokud je během procesu tvorby precipitátů fluorid k dispozici.

Fluoridy urychlují remineralizaci a výsledný minerál je odolnější proti kyselinám než původní hydroxyapatit s příměsí uhličitanů (Featherstone et al. 2008). Kromě těchto jasných důkazů, hovořících pro mechanizmus účinku fluoridu, však existují také četné klinické studie, které prokazují, že zejména včasné čištění zubů zubní pastou s obsahem fluoridu, pokud možno po prořezání prvního mléčného zubu, je jedním z nejdůležitějších faktorů pro zachování zdravých zubů (Wendt et al. 1996; Stecksen-Blicks et al. 2004; Alm et al. 2008). Kariézním pacientům by se měla kromě používání fluoridové zubní pasty a používání kuchyňské soli s obsahem fluoridu (základní fluoridační opatření) nabídnout doplňující preventivní opatření.

V těchto případech se často nabízejí preparáty s obsahem chlorhexidinu, které omezují růst a množství bakterií v ústní dutině. V této souvislosti došel Twetman již v review z roku 2004 k závěru, že důkaz kariostatické účinnosti chlorhexidinových laků u školních dětí a dospívajících s aktivním zubním kazem, kteří pravidelně používají preparáty s obsahem fluoridu, není průkazný.

Preventivní efekt při používání laků s obsahem chlorhexidinu je možno konstatovat výhradně u fisurových kazů. Z této přehledové práce vyplývá, že aplikace laku chlorhexidinu má smysl zejména v období prořezávání zbývajících stálých zubů a chtěli bychom např. překlenout období, než dojde k zapečetění fisur.

V jednom velmi zajímavém výzkumu z roku 2002 de Soet et al. ukázali, že u pacientů s vysokým počtem laktobacilů ve slinách by se laky s obsahem chlorhexidinu pokud možno neměly používat. Aplikace CHX laku u těchto pacientů, u kterých dochází k nadužívání cukru a tím k trvale snížené hodnotě pH plaku, vede k posunutí bakteriální flóry směrem k dalším producentům kyselin, než je pouze Streptococcus mutans (např. Streptococcus mitis), takže progrese zubního kazu nemůže být zastavena.

Také Ersin et al. (2008) došli v klinickém šetření u 11–13letých dětí s počtem S. mutans ve slinách vyšším než 100 000 (10⁶) k závěru, že aplikace laku s obsahem chlorhexidinu jednou za čtvrt roku vede k podobné redukci rozvoje zubního kazu jako při používání fluoridového gelu naneseného jednou za půl roku (4 500 ppm fluoridu). Děti v této studii si čistily zuby zubní pastou s obsahem fluoridu dvakrát denně.

Zang et al. (2006) došli v systematické rešerši týkající se účinnosti chlorhexidinového laku k závěru, že u aplikace jednou za čtvrt roku je možno konstatovat efekt mírně zabraňující zubnímu kazu. Tento efekt však zmizí přibližně 2 roky po poslední aplikaci. Navíc neexistuje důkaz redukce výskytu zubního kazu při aplikaci laku s chlorhexidinem, pokud byly mezi aplikacemi zvoleny delší intervaly. Celkově lze tedy konstatovat, že ohledně účinku laků s obsahem chlorhexidinu na zubní kaz jsou k dispozici nejednotné, někdy i protichůdné výsledky.

V posledních letech byl pro remineralizaci počátečních kariézních lézí více používán kasein fosfopeptid – amorfní kalciumfosfát (Recaldent^TM). Způsob účinku je popsán následovně: kasein fosfopeptid se naváže na ionty vápníku a fosfátu a přes proteinový komplex kalciumfosfátu dochází k transportu kalciumfosfátu do substance tvrdé tkáně zubu. CPP-ACP je obsažen v mnoha výrobcích, jako jsou např. žvýkačky nebo krémy.

Zatímco pracovní tým okolo Reynolda provedl k tomuto produktu četné studie a došel k výsledku, že se jedná o bezpečnou transportní molekulu pro kalciumfosfát a OH ionty a tím dochází k podpoře remineralizace zubní skloviny (Cross et al. 2007), je také zastoupen názor, že kvantita a kvalita doposud předložených klinických studií neposkytují dostatečnou evidenci, aby z toho bylo možno odvodit závěry týkající se dlouhodobé efektivity derivátů kaseinu při prevenci zubního kazu.

Např. Morgan et al. (2008) v jedné randomizované kontrolované dvojitě zaslepené klinické studii na 2 720 dětech ve věku 11,5–13,5 roku ukázali, že po používání žvýkačky s obsahem CPP-ACP se 0,4 % případů aproximálních lézí způsobených zubním kazem zcela remineralizovalo. V kontrolní skupině, ve které byla používána žvýkačka bez obsahu CPP-ACP, bylo možno najít remineralizaci u 0,3 % aproximálních ploch. Všechny děti žily samozřejmě ve stejné oblasti s fluorid obsahující pitnou vodou a používaly zubní pastu s obsahem fluoridu. Pracovní tým kolem Altenburgera (2009) zjistil, že časné iniciální kariézní léze v oblasti fisur se po použití gelu CCP-ACP remineralizovaly lépe než po samostatném používání zubní pasty s obsahem fluoridu.

Je tedy možno konstatovat, že stav dostupných dat je v tomto případě ještě velmi vágní a nelze v tomto ohledu činit žádná tvrzení, např. zda používání běžného fluoridového gelu nebo laku nevede ke stejnému výsledku jako při používání výrobků ústní hygieny s obsahem CCP-ACP.

Také ohledně účinnosti produktů s obsahem xylitolu na redukci zubního kazu existují velmi protikladné údaje. Zatímco na jedné straně se tvrdí, že žvýkání žvýkačky (několikrát denně) s obsahem xylitolu může na dlouhou dobu zabránit vzniku zubního kazu (van Loveren 2004; Hayes 2001), jsou další autoři, kteří tvrdí, že antikariogenní účinek xylitolových žvýkaček není jistě prokázán, i když se přenos mikroorganizmů způsobujících zubní kaz od matky na dítě denním používáním této žvýkačky snížil (Bird 2006; Lindström et al. 2003). Celkově se zde ukazuje spíše pozitivní tendence, avšak je potřeba vzít v úvahu, že účinek na zubní kaz může vyplývat ze samotné stimulace množství toku slin při žvýkání. Kromě používání kariostatik s obsahem fluoridu se tak dnes zejména u pacientů se zvýšeným rizikem zubního kazu doporučuje žvýkání žvýkačky s obsahem xylitolu (3–5krát denně po dobu 5 minut). Doporučená denní dávka xylitolu se u dospělých pohybuje mezi 5 a 7 gramy a u dětí mezi 1 a 2 gramy.

Souhrnně lze konstatovat, že mnoho opatření, která se doporučují pro prevenci zubního kazu, se zakládá na studiích a jednotlivých případech přinášejících nejednotný obraz. Proto by se měla dát přednost opatřením založeným na důkazech. K nim patří aplikace fluoridu, změna stravy a dobrá ústní hygiena.

Prof. Dr. Elmar Hellwig

Lékař a přednosta oddělení zubního lékařství a parodontologie Fakultní nemocnice ve Freiburgu,

Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg