Fabryho nemoc – prvním příznakem může být CMP

Hlavní témata 

Odborný program zahrnoval celou šíři neurologické problematiky: cévní onemocnění mozku, Parkinsonovu nemoc, roztroušenou sklerózu, epilepsii, demence a další kognitivní a neuropsychiatrické poruchy, poruchy spánku, nervosvalová onemocnění, bolesti hlavy, neuropatickou bolest, vertebrogenní onemocnění a další témata. Součástí sjezdu byly také výukové kurzy zaměřené na použití zobrazovacích metod v neurologii, provádění trombolýzy a vybrané diagnostické problémy (diagnostika primárních bolestí hlavy, syndrom neklidných nohou, polohové závratě), stejně jako workshopy věnované specifické problematice (onemocnění motoneuronů, vyšetření v neurologii, žena a epilepsie, terapie demencí, genetické vyšetření vybraných chorob CNS, biopsie v neurologii, nekonvulzivní status epilepticus).  

Firemní satelitní sympozia se letos věnovala aktuálním a naléhavým tématům, např. moderní léčbě roztroušené sklerózy (monitorování její účinnosti a reálné klinické praxi), neuroimunologii, problematice CMP u antikoagulovaného pacienta, trendům v diagnostice svalových chorob, využití botulotoxinu A v léčbě spasticity, diabetické neuropatii a Fabryho nemoci. 

Neurolog a Fabryho nemoc

Poslední z uvedených témat se objevilo i v satelitním sympoziu s příznačný názvem „Co může mít společného roztroušená skleróza, akutní mozková příhoda a Fabryho nemoc?“. Skutečnost, že Fabryho nemoc často zůstává dlouho nerozpoznána a může se projevit až závažným neurologickým stavem, jako je CMP, případně jsou její projevy zaměňovány za jiné (či komorbidní) neurologické onemocnění, demonstrovali na klinických případech prof. Arndt Rolfs z Institutu Albrechta Kossela pro neurodegeneraci v německém Rostocku a MUDr. Petra Reková z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Garantem sympozia byl prim. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO, z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze, který účastníky seznámil s připravovaným projektem testování na Fabryho nemoc u rizikových pacientů. 

Co je Fabryho nemoc a jaké jsou její symptomy

Fabryho nemoc je gonosomálně dědičné onemocnění (vázané na chromosom X) ze skupiny lysosomálních střádavých onemocnění. Mutace genu pro alfa-galaktosidázu A na chromosomu X způsobuje nedostatek tohoto enzymu, což má za následek progresivní hromadění neutrálních glykosfingolipidů − zejména globotriaosylceramidu (Gb3) − a rozsáhlé orgánové poškození vedoucí k předčasnému úmrtí. Mezi obvyklé časné příznaky „klasické“ Fabryho nemoci patří periferní neuropatie a cerebrovaskulární komplikace (CMP či TIA). S Fabryho nemocí je spojeno široké spektrum projevů, které se liší individuálně u jednotlivých pacientů. Škála symptomů tak zahrnuje parestezie, trávicí obtíže, vyrážky, oční a sluchové problémy, arytmie, hypertrofii levé srdeční komory, anhidrózu, proteinurii, deprese a postižení centrálního nervového systému. 

CMP jako první příznak

Cévní mozková příhoda může být vůbec prvním projevem Fabryho nemoci. Na tuto diagnózu by tedy neurolog měl myslet, zejména jedná-li se o mladého pacienta s CMP, a odeslat vzorek krve na biochemickou/genetickou analýzu. V případě pozitivity testu je pacient předán do péče specializovaného centra pro Fabryho nemoc.

Jak upozornil profesor Rolfs, vzhledem k tomu, že výskyt Fabryho nemoci je u mladých pacientů s CMP častý, měla by být tato diagnóza zvažována u všech případů CMP u mladých dospělých. Udává se, že 46 % pacientů s CMP trpících Fabryho nemocí prodělalo první CMP dříve, než u nich byla Fabryho nemoc diagnostikována. Metaanalýza 9 studií zahrnující 8 tisíc pacientů (publikovaná v Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases v roce 2014) ukázala, že prevalence Fabryho nemoci u mladých pacientů s kryptogenní CMP dosahuje 4,5 % u mužů a 3,4 % u žen. 

Kdy myslet na Fabryho nemoc

Profesor Rolfs se ve svém příspěvku dále zamýšlel nad tím, kdy a u koho na základě symptomů pomýšlet na Fabryho nemoc. Na příkladu 38leté ženy s hemiplegií a komorbiditami (hypertenze, ezofagitida, deprese, stenóza renální tepny, kardiomyopatie, …) demonstroval důležitost výběru testu pro potvrzení diagnózy. Renální biopsie, enzymatické testování ani test na biomarkery nejsou v tomto případě přínosem, význam má pouze genetické testování. V další kazuistice naopak renální biopsie přinesla podezření na Fabryho nemoc u 28letého pacienta s diagnostikovanou roztroušenou sklerózou. Diagnóza Fabryho nemoci byla potvrzena genetickým a enzymatickým vyšetřením.

Přednášející s poukazem na studii publikovanou v PLoS v roce 2013 upozornil, že Fabryho nemoc bývá nejprve skutečně nezřídka diagnostikována jako roztroušená skleróza. V dané studii to bylo 11 případů Fabryho nemoci ze 187 pacientů s diagnózou RS. MRI snímky mozku pacientů s Fabryho nemocí nicméně vykazují určité typické charakteristiky, na jejichž podkladě lze uvažovat o dané diagnóze. Diferenciální diagnostika je důležitá zejména v případech atypické roztroušené sklerózy. Zvýšená pozornost by měla být věnována také mladým pacientům s nediabetickou periferní neuropatií, kde přítomnost polyneuropatie může vést k podezření na Fabryho nemoc. „Je třeba vést v patrnosti, že klasický fenotyp Fabryho nemoci nalezneme jen v 10 procentech případů. V ostatních případech se nemoc nevyznačuje typickou plně rozvinutou symptomatologií, a může tak ujít naší pozornosti,“ uzavřel prof. Rolfs. 

Kdo Fabryho nemoc diagnostikuje

Jak připomenula v další části sympozia MUDr. Reková, projevy Fabryho nemoci jsou v klinické praxi často ignorovány a pacienti zůstávají nediagnostikováni. Vzhledem k širokému rozsahu klinických manifestací se s pacientem s Fabryho nemocí může setkat lékař prakticky kterékoli odbornosti. Na diagnózu tohoto onemocnění je třeba myslet zejména při jeho charakteristických symptomech. Autorka sdělení demonstrovala tuto problematiku na několika případech z praxe:

• V první kazuistice byla Fabryho nemoc diagnostikována oftalmologem. Pacientka se dostavila k lékaři s akutním zánětem v oku, během vyšetření byl zjištěn nález tzv. cornea verticillata, což je zakalení rohovky typické pro Fabryho nemoc. V rámci diferenciální diagnostiky a následného vyšetření pak byla tato choroba potvrzena.
• Další pacient byl diagnostikován dermatologem. Dotyčný si stěžoval na občasné pálení a brnění v končetinách, což je opět častý příznak Fabryho nemoci. Pro kožní léze charakteru angiokeratomů postupně navštívil pět kožních ambulancí, než byla potvrzena diagnóza. Během vyšetření byla zjištěna i hypertrofie srdeční komory.
• Jiný pacient byl odeslán k vyšetření pro hypertrofickou kardiomyopatii během screeningového programu na Fabryho nemoc, který probíhal při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Diagnóza Fabryho nemoci byla potvrzena vyšetřením alfa-galaktosidázy A a genetickým vyšetřením.
• Mladá pacientka trpěla chronickými bolestmi břicha a hlavy, pro které byla opakovaně vyšetřena na různých pracovištích. Při vyšetření likvoru byla zjištěna aseptická meningitida, která může být jedním ze vzácných projevů Fabryho nemoci. Následovala hospitalizace pro těžkou CMP, diagnóza Fabryho nemoci byla nakonec stanovena neurologem.
• Fabryho nemoc byla neurologem diagnostikována rovněž u muže, který trpěl periferní neuropatií, četnými vegetativními projevy a fibrilací síní. Pacient bohužel zemřel v důsledku prodělané CMP. 

Závěr

Fabryho nemoc patří mezi vzácná, progresivní onemocnění, jejichž symptomy často unikají pozornosti odborníků. Komplikuje to i skutečnost, že až u 90 % pacientů nejsou typické projevy plně manifestovány a mnohdy bývají mylně považovány za příznaky roztroušené sklerózy. Prvním příznakem Fabryho nemoci může být cévní mozková příhoda. Podezření by měl lékař pojmout zejména, došlo-li k ní u mladého pacienta. Připravovaný projekt testování rizikových osob si klade za cíl vyhledat pomocí screeningu nediagnostikované pacienty s Fabryho nemocí.

(ask)

ROZHOVOR: Projekt testování rizikových pacientů

Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP připravuje projekt screeningu Fabryho nemoci v České republice, který by měl odstartovat začátkem roku 2017. Testováni na Fabryho nemoc budou pacienti iktových center, kteří prodělali CMP. Bližší informace o projektu poskytl prim. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO, z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze.

V jakém časovém horizontu bude zmíněný projekt probíhat?

Zatím to není zcela upřesněné, ale plánujeme provést cílený screening u všech pacientů po cévní mozkové příhodě v celé republice. Ideální by samozřejmě bylo, pokud by se účastnila všechna iktová centra. Sběr dat by měl být jednoduchý, navíc se tato data stejně sbírají v rámci registru Rescue. 

Kdy můžeme očekávat první výsledky analýzy dat?

Plánujeme zařadit do projektu během prvního měsíce co nejvíce pacientů ze všech iktových center. Pokud jejich počet nebude dostatečný, budeme zařazovat další pacienty v průběhu následující fáze. Záleží samozřejmě i na tom, kolik z existujících 45 center bude ochotno na projektu participovat. Naším cílem je mít v projektu zahrnuty asi 2 tisíce pacientů. 

Kolik pacientů s nediagnostikovanou Fabryho nemocí odhadem žije v České republice?

Přesná čísla neznáme, ale na základě dostupných evropských dat předpokládáme, že bychom mohli zachytit kolem 20 případů s tímto onemocněním. Je třeba myslet na to, že pacient s tímto onemocněním může být nenápadný, případně může mít jinou diagnózu. Například přítomnost roztroušené sklerózy či fibrilace síní neznamená, že nemůže mít souběžně i Fabryho nemoc. Současně je třeba myslet na to, že mezi námi mohou žít pacienti, u kterých se objevily první příznaky již před lety, ale zatím nebyli diagnostikováni. 

Z jakého důvodu budete provádět screening právě v rámci iktových center, ne třeba v rámci nefrologických či kardiologických pracovišť?

I když pacienti s Fabryho nemocí trpí postižením dalších orgánů, mrtvice je tím markantním projevem, kvůli kterému se nemocný dostane do kontaktu s lékařskou péčí. Nejsou to tedy chybějící pocení či prchavé neuropatické projevy, které dovedou pacienta a lékaře ke správné diagnóze. Cévní mozková příhoda se navíc manifestuje klinicky dříve a současně častěji než další symptomy Fabryho nemoci, jako jsou proteinurie či kardiomyopatie. 

Jaký bude další postup u pacientů s potvrzenou Fabryho nemocí? Budete pátrat po této poruše mezi příbuznými?

Ano, to je standardní postup. Po komplexním vyšetření zachyceného pacienta je dovyšetřena jeho rodina, která může být též postižena. Fabryho nemoc je závažné, letální, avšak preventabilní a léčitelné onemocnění. Včasný záchyt a diagnóza tak mohou zabránit rozvoji závažných orgánových postižení i zachránit životy, které by jinak skončily předčasně.

(ask)

Článek je autorizován prim. MUDr. Alešem Tomkem, Ph.D., FESO, z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze.