Diabetik v péči psychiatra – specifika léčby. Jak léčit depresi u pacientů se somatickými komorbiditami?

Diabetik v péči psychiatra – specifika léčby

Tématem přednášky MUDr. Sylvy Rackové, Ph.D., na sympoziu Léčba v psychiatrii III, konaném 3. 11. 2017 v Českých Budějovicích, byl bližší pohled na léčbu deprese a diabetu mellitu (DM). Obě tato onemocnění se navzájem ovlivňují, komplikují a při výběru medikace je nutné zohledňovat obě diagnózy.

Výskyt onemocnění a komplikace

Výskyt deprese u diabetiků je 2–3× vyšší než u nediabetické populace. Provázanost těchto onemocnění lze sledovat například v oblasti cirkadiánních rytmů, u metabolických a zánětlivých parametrů, ale i vnějších faktorů, jako je životní styl. Metaanalýza zkoumající souvislost mezi depresí a výskytem diabetických komplikací u 5 tisíc pacientů prokázala, že všechny komplikace byly častější u pacientů s DM a depresí.

Adherence k léčbě při depresi a DM

Adherence významně ovlivňuje terapii při DM i depresi. Prevalence neadherence k léčbě deprese se po 6 měsících terapie dosahuje mnohdy až 75 %. Nejvýznamnějším faktorem přispívajícím k neadherenci je rozvoj nežádoucích účinků, zejména zhoršená kvalita spánku, emoční nerovnováha nebo sexuální dysfunkce. Adherence k terapii DM 2. typu probíhající perorálními antidiabetiky dosahuje podle americké retrospektivní analýzy po roce léčby 37–47 %. Spolupráci pacienta při terapii diabetu významně ovlivňuje právě deprese.

Antidepresiva a DM

Riziko vzniku DM je 1,5× vyšší u pacientů užívajících antidepresiva (AD) než u osob bez medikace. Podle studie, která se soustředila přímo na vliv AD na glukózový metabolismus (sledovala se hladina glukózy, glykovaného hemoglobinu a inzulinová rezistence), se ovšem hodnoty u pacientů s antidepresivy nelišily od ostatních sledovaných jedinců, a přímý vliv AD na glukózový metabolismus tak nebyl prokázán. Naopak potvrzený je vliv AD na hmotnost pacientů. Nejmarkantnější nárůst nastává při užívání mirtazapinu, naopak agomelatin nemá vliv na změny hmotnosti ani v krátkodobém, ani dlouhodobém horizontu.

Volba medikace a interakce

Výběr medikace při léčbě deprese ovlivňují jak komorbidity, tak možné lékové interakce. Při větším množství užívaných léků je posouzení interakcí náročné, jelikož probíhají na mnoha úrovních. Při užívání perorálních antidiabetik a antidepresiv je riziková například interakce fluvoxaminu s deriváty sulfonylurey. Antidepresivy první volby u pacientů s diabetem jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), a pokud terapie selhává nebo je špatně snášena, dochází na lék druhé volby – agomelatin. Ten má u diabetiků dobré výsledky při zmírňování úzkosti a lepších výsledků dosahuje i s ohledem na kompenzaci diabetu.

Shrnutí a závěr

Diabetes mellitus a deprese jsou onemocnění, jejichž souběh je poměrně běžný. Výběr AD u diabetiků se řídí nejen účinností a snášenlivostí, ale také možným vlivem na tělesnou hmotnost a kvalitu spánku. Lékem první volby jsou SSRI, ovšem své místo v terapii má také agomelatin, který je vysoce účinný i dobře snášený, má minimum interakcí a pozitivně ovlivňuje cirkadiánní rytmus pacientů.

(pak)

Jak léčit depresi u pacientů se somatickými komorbiditami?

Přednáška doc. MUDr. Jiřího Masopusta, Ph.D., z Psychiatrické kliniky LF UK a FN Hradec Králové na českobudějovickém sympoziu Léčba v psychiatrii III se zaměřila na léčbu deprese u pacientů se somatickými a psychiatrickými komorbiditami. Deprese a somatická onemocnění spolu úzce souvisejí. Řada nemocí, jako jsou cévní mozkové příhody, epilepsie či diabetes mellitus, zvyšuje riziko vzniku deprese, a zároveň deprese, která doprovází somatická onemocnění, zhoršuje průběh i prognózu těchto nemocí. Deprese a somatické komorbidity zkracují podle dánské populační studie délku života o 14 let u mužů a o 10 let u žen.

Deprese a kardiovaskulární onemocnění

Diagnostická kritéria pro depresivní poruchu splňuje asi pětina pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Tato dvě onemocnění mají společné etiologické a rizikové faktory (například životní styl či neadherenci k léčbě) a také některé biologické mechanismy. Po akutních koronárních příhodách je běžně pozorován rovněž rozvoj úzkosti.

Úzkostné stavy

Úzkost se obecně vyskytuje u 85 % pacientů s depresí. Tato komorbidita zvyšuje rezistenci k léčbě a zvyšuje riziko suicidality. Vhodně zvolená antidepresiva (AD) mohou řešit oba problémy najednou – příkladem je agomelatin, který po 8týdenní léčbě přináší významnou redukci úzkosti i projevů deprese.

Neurologická onemocnění

U některých neurologických onemocnění se obtížně hledají vhodná psychofarmaka. Jedná se mimo jiné o pacienty s Parkinsonovou chorobou, kteří bývají kvůli vyššímu věku a řadě komorbidit citliví k nežádoucím účinkům AD. Léčba agomelatinem je u těchto pacientů účinná a pozitivně se promítá i do kvality spánku, denní bdělosti a motorických schopností. U epileptiků je pozorována horší snášenlivost AD kvůli organickému poškození mozku. I tito pacienti mohou profitovat z efektu agomelatinu, který pomáhá synchronizovat cirkadiánní rytmus, má neuroprotektivní účinky a zlepšuje poruchy paměti.

Léčba deprese

Somatické komorbidity jsou častou příčinou špatné odezvy na léčbu antidepresivy. Tato terapie má řadu specifik kvůli nežádoucím účinkům i lékovým interakcím a při výběru je nutný individuální přístup. Předcházet by mělo například vyloučení organických příčin deprese, EKG či kostní denzitometrie. Při výběru terapie by lékaři měli brát v úvahu rizikové kombinace, zejména při současném užívání léků na kardiovaskulární onemocnění. Antidepresiva mohou ovlivňovat krevní tlak, arytmii i interval QTc – tricyklická AD nejsou v této indikaci vhodnou volbou. Dobře využitelný je naopak mirtazapin či agomelatin, u nichž nejsou poznatky o vlivu na kardiovaskulární funkce.

Shrnutí a závěr

Deprese s frekventovanými komorbiditami je považována za systémové onemocnění, při jehož léčbě je nutné sledovat nejen účinnost, snášenlivost a bezpečnost terapie, ale také zohledňovat fakt, že deprese zhoršuje prognózu somatických onemocnění, zvyšuje mortalitu a zhoršuje celkovou kvalitu života.

(pak)