Co máte na srdci? Plíseň!

Popis případu

61leté ženě byla diagnostikována akutní promyelocytová leukémie. Absolvovala několik cyklů chemoterapie, která se zkomplikovala akutním respiračním selháním s potřebou umělé plicní ventilace a intrakraniálním krvácením na podkladě trombocytopenie. Při vyšetřování z důvodu febrilní neutropenie byl objeven útvar nasedající na mitrální chlopeň.

Transezofageální echokardiografie (TTE) ukázala mobilní útvar o velikosti 2 × 2,5 cm připojený k přednímu cípu mitrální chlopně. Pomocí trojrozměrné transezofageální echokardiografie (3D-TEE) byl vizualizován jeho multilobulární tvar. Pacientka byla indikovaná k operaci.

Při operaci byl útvar kompletně excidován spolu s částí chlopně a byla provedena náhrada. Peroperační histologické vyšetření prokázalo mykotické struktury v útvaru, a proto byla okamžitě započata antimykotická léčba. Kultivační vyšetření ukázalo na přítomnost plísně Aspergillus sp. Pacientka byla po operaci extubována, ale přetrvávala u ní porucha vědomí.

14 dní po operaci se porucha vědomí prohloubila a bylo provedeno CT mozku, které prokázalo četná intracerebrální krvácení z mykotických aneuryzmat a edém mozku. Stav byl zhodnocen jako nekurabilní a pacientce byla poskytnuta už jen paliativní léčba.

Obtížná diagnostika, nepříznivá prognóza

Mykotická endokarditida představuje pouze 2–4 % případů infekční endokarditidy a nejčastěji ji způsobují zástupci rodu Candida (24–46 %), méně často Aspergillus sp. (25 %). Její diagnostika je velmi obtížná. Ačkoliv je u kandidových endokarditid více než 90 % hemokultur pozitivních, u aspergilových je pozitivita vzácná a diagnostika je často možná pouze histologickým vyšetřením excidovaných tkání. Vzhledem k vysoké mortalitě se často pozná až při pitvě.

Ze studií na toto téma vyplývá, že při aspergilové endokarditidě má pouze 57 % pacientů horečku, zato však 53–83 % nemocných embolizuje. Emboly nejčastěji směřují do mozku, ledvin a končetin. Vegetace jsou nezřídka objemné a postihují zejména mitrální (49 %) a aortální (45 %) chlopeň. Hemokultury jsou u aspergilových endokarditid v 96 % negativní. V jejich detekci pomáhá průkaz galaktomannanového antigenu.

Echokardiografický nález bývá při transezofageálním vyšetření poměrně často falešně negativní, což diagnostiku dále znesnadňuje. Odstranění vegetace je nutné a doporučuje se dlouhodobá antimykotická léčba. Prognóza quoad vitam je nepříznivá, mortalita kolísá mezi 30 a 100 %.

(pez)

Zdroj: Fujii S., Tugaleva E., Chu M. W. A., Bainbridge D. A curious case of blood-culture-negative infective endocarditis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018 Feb; 32 (1): e3−e5, doi: 10.1053/j.jvca.2017.04.031.