Aktuální poznatky v problematice hojení ran: Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů – XIV. celostátní kongres s mezinárodní účastí

Polská a švédská zkušenost

Zajímavým úvodním sdělením Mgr. Elżbiety Szkiler byla zpráva Polské společnosti pro léčbu ran, zejména o existenci specializovaných poraden pro léčení ran, kde zdravotní sestry s magisterským vzděláním a absolvovaným odborným kurzem mohou samostatně rozhodovat o terapeutickém postupu. Po absolvování speciálního farmaceutického kurzu mohou v této oblasti samostatně také předepisovat léčivé přípravky a zdravotnický materiál.

Dr. Rut Öien, Ph.D., představila výsledky švédského národního registru pro léčbu pacientů s ulcerací napříč různými zdravotnickými sektory. Tato strukturovaná webová pomůcka pro management těžko léčitelných ulcerací bérce, chodidla a dekubitů může významně zlepšit péči o ránu za současného zkrácení délky léčby, snížení nákladů na antibiotickou terapii a nákladů na léčbu pacienta. Jedná se o sběr dat na úrovni diagnózy, symptomatologie, intervencí a léčebných výsledků s cílem kontinuálního hodnocení léčebné péče. Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., z LF MU Brno v nově připravovaném českém datasetu pro incidenční sledování dekubitálních lézí některé parametry oproti švédskému modelu upravila, aby při implementaci nevedly k přetížení zdravotníků a zároveň byla zachována maximální výtěžnost dat. Na kongresu byl prezentován návrh elektronického formuláře pro sběr dat o dekubitálních lézích.

Řízení exsudátu, infekce a biofilmu

Dr. Dan Metcalf, Ph.D., z Centra pro vědu a technologii ConvaTec prezentoval problematiku infekce a biofilmu, které jsou potvrzenými faktory zdlouhavého hojení ran. Nová generace antimikrobiálního krytí spočívá v řízení exsudátu, infekce a biofilmu a tím usnadňuje proces hojení. Nové klinické důkazy, kde primární krytí bylo nahrazeno krytím Aquacel Ag+ Extra po dobu 4 týdnů na nehojících se ranách, prokázaly bezpečný a efektivní management rány a v některých případech i kompletní zhojení.

Od evidence-based k outcome-based medicine

Přednosta III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., se věnoval problematice evidence-based medicine (EBM) a její obtížné aplikovatelnosti při výběru strategie léčby ran. Koncept chronické rány není lineární. Obecná absence dostatečně silných důkazů z klinického hodnocení, které by mnoharozměrný koncept hojení chronických ran vhodně měřilo, pak relativizuje závěry metaanalýz, a tudíž aplikaci výsledků do praxe. Odtud plyne velmi složitá adherence zdravotnického personálu k doporučeným postupům. Proto je vhodný přístup založený na plánovaných cílech léčby, tzv. outcome-based medicine, tam, kde EBM ztrácí při léčbě ran smysl.

Pokroky v léčbě diabetické nohy

Zástupkyně přednosty Kliniky diabetologie IKEM v Praze prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., zdůraznila stále aktuální problém špatně se hojících ran u syndromu diabetické nohy. U těchto pacientů je – kromě vhodného odlehčení postižené končetiny – nutné řešit kritickou končetinovou ischemii. Mezi nové metody patří buněčná léčba těžké ischemie, pokud standardní revaskularizace není vhodná. Uvedený postup je dle osmiletých zkušeností Centra diabetologie IKEM výhodný. Zlepšením mikrocirkulace dokumentované transkutánním měřením tenze kyslíku je možné zlepšit hojení ran a zabránit vysokým amputacím.

Byly rovněž představeny novinky z Mezinárodního konsensu 2015 vydaného Mezinárodní pracovní skupinou pro diabetickou nohu (IWGDF). V tomto aktualizovaném vydání je značná pozornost věnována infekčním komplikacím ulcerací u diabetiků. Doporučuje se, aby byl pacient se závažnou infekcí syndromu diabetické nohy vyšetřen do 24 hodin specialistou v podiatrii. Především kvůli vysokému výskytu osteomyelitidy je nutné provést kostní biopsii. V terapii těžší infekce neodpovídající na léčbu je vhodné provádět urgentní zákroky typu discize planty či drenáže a posléze odstranění nekrotizující fasciitidy a infikované šlachy. U středně těžké až závažné infekce patří mezi novější metody např. podtlaková léčba s instilací antiseptik či antibiotik.

Lokální léčba diabetických ulcerací je nedílnou součástí komplexní terapie syndromu diabetické nohy. Kromě nezbytného débridementu existuje nová lokální léčebná metoda diabetických ulcerací, kterou je autologní plazma obohacená krevními destičkami, tzv. platelet rich plasma (A-PRP). Tento postup byl prezentován na základě zkušeností z podiatrické ambulance IKEM MUDr. Veroniky Woskové. Podle závažnosti klinického nálezu byly během ambulantních návštěv provedeny 2–3 aplikace A-PRP injekčně a topicky na ránu. První zkušenosti s touto metodou byly demonstrovány ve 3 kazuistikách.

Preklinické experimenty

V preklinické experimentální sekci představil MUDr. Robert Bém, Ph.D., z Centra diabetologie IKEM porovnání procesu hojení rány diabetických potkanů léčených pomocí suspenze humánních mononukleárních buněk kostní dřeně, mezenchymálních buněk z kostní dřeně a mezenchymálních buněk z tukové tkáně získaných od diabetických a nediabetických dárců. Hojení po lokální aplikaci lidských kmenových buněk jak z kostní dřeně, tak z tukové tkáně bylo u diabetických potkanů zrychlené ve srovnání s kontrolami léčenými standardním krytím se sádrovým obvazem.

Zajímavé bylo sdělení o použití nízkoteplotního plazmatu (NTP) pro jeho baktericidní efekt při současné dobré bezpečnosti v hojení modelu kožní rány u laboratorního potkana. Tento projekt využívá částečně ionizovaného plynu o pokojové teplotě, který vzniká akcelerací elektronů během elektrického výboje za vzniku NTP. Tento slibný terapeutický přístup může podpořit eliminaci infektu a zlepšení hojení akutních i chronických ran.

Tým doc. MVDr. Pavla Suchého, Ph.D., z VFU Brno prezentoval na modelu diabetické rány laboratorního potkana test krytí na bázi karboxymethylcelulózy a vliv těchto krytí na dynamiku hojení ran. Testovaná krytí (Hcel T a Aquacel Ag) měla oproti kontrolní skupině různý vliv nejen na rychlost hojení, ale i molekulární děje, např. co se týče produkce cytokinů, růstových faktorů a matrixových metaloproteináz, které jsou nezbytné pro pochopení složitého procesu hojení rány.

Laserová diagnostika poruch mikrocirkulace

Z vyšetřovacích metod v cévní ambulanci byla diskutována laserová diagnostika poruch mikrocirkulace u diabetiků. Vyšetření laserovým paprskem v kombinaci s měřením transkutánní tenze kyslíku je z hlediska volby léčebné strategie u rizikového diabetického pacienta s poruchami mikrocirkulace ideální. Dovoluje s vysokou citlivostí odhalit a lokalizovat poruchy perfuze a zjistit schopnost tkáně kompenzovat je. Také byla prezentována zajímavá metoda využití bezkontaktní termografie u pacientů s vaskulárním onemocněním. Termografické zařízení může být vhodným doplňkovým nástrojem pro rychlé a neinvazivní vyšetření prokrvení dolních končetin.

Granulox − dostupný a jednoduše použitelný, opřený o studie

Michael Sander ve své přednášce představil roli oxygenace v problematice nehojících se ran. K úspěšnému zhojení rány je třeba zvýšené dodávky kyslíku pro správné hojení. Zajištění dostatečné dodávky kyslíku je tedy nezbytným doplňkem konceptu vlhkého hojení ran. Dostatečnou dodávku kyslíku lze zajistit například použitím hyperbarické oxygenoterapie, která je však velmi drahá a její provedení zdlouhavé. Sprej Granulox, který obsahuje hemoglobin, však představuje dostupnou a jednoduše použitelnou variantu ošetřování rány.

Pozitivní efekt aplikace Granuloxu byl prokázán v randomizované kontrolované studii provedené v roce 2012 na Univerzitě Karlově v Praze. U 78 pacientů s bércovým vředem bylo ukázáno, že při standardní péči došlo po 13 týdnech ke zmenšení rozsahu rány pouze u 35 % osob, zatímco při použití standardní péče a Granuloxu došlo ke zlepšení v 97 % případů. Pokles bolestivosti ve 13. týdnu při použití Granuloxu dosáhl 68 %, kdežto při použití standardní péče pouze 7 %.

Probíhající studie v South Tees NHS Hospital ve Velké Británii na pacientech se syndromem diabetické nohy ukazuje, že již po 4 týdnech aplikace dochází k velice významnému zmenšení plochy rány a snížení bolestivosti. Přidání Granuloxu k léčbě je též výhodné u dekubitů, jak je zřejmé ze série kazuistik 18 pacientů, kdy po 4týdenní aplikaci přípravku došlo k výraznému zmenšení plochy i hloubky ran. Studie provedená v NHS Hospital v Middlesbroughu v roce 2014 u 100 pacientů, kteří měli mokvající rány, prokázala již po 2 týdnech aplikace hemoglobinového spreje významný ústup mokvání (96 %) i rozsahu ran (60 %). Velmi zajímavá byla též posterová prezentace na EWMA 2015, kde byl Granulox součástí péče u pacientů s chronickými infikovanými bércovými vředy a zjevně přispěl k rychlému hojení a úspěchu meshování.

Vzhledem k vynikajícím výsledkům péče o rány s použitím Granuloxu bylo ve Velké Británii vydáno konsenzuální stanovisko. V něm je doporučeno zařadit do léčby hemoglobinový sprej, pokud se rána nehojí při standardní léčbě déle než 4 týdny, přehodnotit efekt léčby po 4 týdnech a znovu revidovat terapii, pokud se rána nehojí po 8 až 12 týdnech.

Komplexní účinek kyslíku a mořské soli

Klinické zkušenosti ze západní Evropy nastínily nové paradigma léčby ran pomocí komplexního účinku singletového kyslíku a mořské soli. Některé důkazy demonstrují, že i kolonizovaná rána se může zhojit a že hojení v nesterilní ráně může probíhat rychleji než ve sterilní. Tedy nadužívání antiseptik může de facto zpomalit proces hojení, vedle kontaktního znecitlivění a tkáňové toxicity. Kritickým parametrem pro hojení ran je kyslík, který potencuje generování endogenního elektrického proudu při poranění tkáně. Chronické nehojící se rány jsou spojeny s omezením pohybu buněk a elektrické signalizační procesy jsou novou cestou v managementu hojení ran. Přípravek ActiMaris na bázi mořské soli a oxychloridu sodného slouží jako bioaktivní a redoxní činidlo s aktivním singletovým kyslíkem. Roztok a jeho derivát v podobě hydrogelu prokázal během osmi let v klinické praxi na více než 8 tisících pacientech dokumentované účinky v léčbě ran na kůži i sliznicích při vynikající kompatibilitě s obvazy klasické i moderní generace.

Závěr

European Wound Management Association uvedla v jednom ze svých prohlášení, že je třeba stále přinášet inovace v péči o rány, protože současná úroveň péče se ukazuje jen jako okrajově účinná. Součástí pardubického kongresu byly kromě přednášek i cenné workshopy a sympozia se širokou škálou témat týkajících se ošetřování ran moderními a důkazy podloženými postupy, které zlepšují kvalitu života pacientů.

(thom)

Zdroj: Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů – XIV. celostátní kongres s mezinárodní účastí, 21.–22. ledna 2016, Pardubice.