Nenádorová trombóza portální žíly

Souhrn

Nenádorová trombóza portální žíly způsobuje částečný nebo úplný uzávěr portální žíly nebo jejich větví se všemi hemodynamickými důsledky. Z řady hledisek je zásadní rozlišovat pacienty s trombózou v. portae bez preexistujícího jaterního onemocnění, vzniklou na podkladě protrombotického stavu a/nebo lokálního faktoru, od pacientů, u kterých je trombóza v. portae komplikací jaterní cirhózy. Časnější diagnostika lépe dostupnými zobrazovacími metodami, a tedy časnější zahájení účinné antikoagulace, výrazně zlepšily prognózu necirhotických pacientů. Dosažení rekanalizace v. portae u pacientů s jaterní cirhózou indikovaných k transplantaci jater umožní nebo usnadní samotnou transplantaci.

Klíčová slova:

trombóza portální žíly – portální hypertenze – antikoagulační léčba – portální cholangiopatie – protrombotické stavy

ÚVOD

Portální žíla vzniká soutokem horní mezenterické a slezinné žíly, které přivádějí krev z gastrointestinálního ústrojí a sleziny. Trombóza portální žíly (PVT) je nejčastější příčinou její obstrukce. Trombus může zasahovat do pravé a levé větve portální žíly, do horní nebo dolní mezenterické a slezinné žíly. Z hlediska prognózy a způsobu léčby existují dvě zcela odlišné skupiny pacientů: pacienti s PVT bez základního jaterního onemocnění, včetně akutní (recentní) a chronické PVT, a pacienti s PVT při jaterní cirhóze (1).

TROMBÓZA PORTÁLNÍ ŽÍLY U PACIENTŮ BEZ JATERNÍ CIRHÓZY

Epidemiologie

Necirhotická, nenádorová PVT je celosvětově druhou nejčastější příčinou portální hypertenze, přičemž v rozvojových zemích tvoří větší podíl případů (třetinu) než v zemích tzv. vyspělých (5–10 %). Tento rozdíl je vysvětlován odlišným výskytem infekčních a zánětlivých komplikací predisponujících k PVT a omezenou dostupností lékařské péče (2).

Etiologie

Detailním vyšetřením lze identifikovat vrozený nebo získaný protrombotický stav u 50–70 % pacientů a lokální faktor vzniku PVT u 21–28 % případů (3–5). Kombinace dvou nebo více příčinných faktorů byla zjištěna kaveraž u 36 % pacientů s PVT (5), což odůvodňuje detailní vyšetření protrombotických stavů i u pacientů s již známým predisponujícím nebo precipitujícím faktorem. Žádnou příčinu se nepodaří určit u 25 % pacientů (5).

Protrombotické stavy

Myeloproliferativní onemocnění

Myeloproliferativní onemocnění (MPO) bývá zjištěno přibližně u 30 % pacientů s PVT (6). Zvýšený počet krevních elementů může být u pacientů s PVT maskován hypersplenismem. K diagnostice MPO přispívá vyšetření mutace V617F genu Janus kinázy 2 (JAK2) (7). Bývá zjištěna u 15,4 % pacientů s PVT bez typických znaků MPO v periferní krvi (6). JAK2 mutaci je tedy třeba vyšetřit u všech pacientů s PVT bez ohledu na počty krevních elementů v periferní krvi. Přibližně u 2 % JAK2 negativních pacientů s PVT lze ještě identifikovat mutaci genu kódujícího kalretikulin (CALR), rovněž diagnostickou pro MPO (8). Diagnózu MPO potvrdí a blíže specifikuje trepanobiopsie kostní dřeně.

Vrozené trombofilie

U pacientů s PVT byly zjištěny: deficit antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S, Leidenská mutace genu pro faktor V a mutace G20210 v genu pro protrombin (3–5). V jedné metaanalýze byly prevalence deficitu antitrombinu, proteinu C a proteinu S u pacientů s PVT 3,9 %, 5,6 % a 2,6 % (9). U pacientů s PVT je prevalence mutace G20210A genu pro protrombin vyšší (9–22 %) než prevalence Leidenské mutace (3–9 %) (3–5), což odpovídá 4,5násobnému, resp. dvojnásobnému zvýšení rizika PVT u nositelů těchto mutací (10). Průměrná prevalence homozygotního polymorfismu C677T genu pro metylentetrahydrofolátreduktázu (MTHFR) je u pacientů s PVT 11 %, což není více než v běžné populaci (3–5).

Získané trombofilie

Antifosfolipidový syndrom je charakterizován výskytem žilních a arteriálních trombóz nebo těhotenskými komplikacemi a přítomností antifosfolipidových protilátek (11). Antifosfolipidové protilátky jsou namířeny proti různým fosfolipidům a fosfolipoproteinovým komplexům a narušují funkce endotelu a destiček. Zahrnují antikardiolipinové protilátky (aCL), anti-β2-glykoprotein 1 (b2-GPI) protilátky a lupus antikoagulans (LAC). Mohou se vyskytovat ve zvýšené míře rovněž u pacientů s revmatologickými chorobami, infekcemi a malignitami, ale i u zdravých osob (1–5 %) (12). U pacientů s PVT je uváděná prevalence antifosfolipidových protilátek přibližně 5–10 % (3–5). S výjimkou IgG antikardiolipinových protilátek se však podíl pozitivních antifosfolipidových protilátek nelišil mezi pacienty s PVT a zdravými kontrolami (13).

I další autoimunitní onemocnění, vaskulitidy, sarkoidóza a systémová onemocnění pojiva mohou být spojeny s PVT. U pacientů se střevním zánětlivým onemocněním (IBD) je PVT obvykle diagnostikována v aktivní fázi onemocnění nebo po operačním zákroku (14).

Perorální antikoncepce pravděpodobně zvyšuje riziko PVT pouze ve spojitosti s jinými protrombotickými stavy nebo lokálními faktory (3).

Lokální faktory

PVT je popsána v souvislosti s operacemi, infekčními či zánětlivými chorobami a malignitami ve splanchnické oblasti nebo po břišních traumatech. U pacientů s alkoholickou pankreatitidou rozhodují lokální zánětlivé/ infekční komplikace (pseudocysta), přítomnost trombofilního stavu riziko PVT nezvyšuje (15). U ostatních pacientů by identifikace lokálního faktoru vzniku PVT neměla bránit pátrání po protrombotickém stavu, který může být přítomen až u třetiny z nich (5). Septická tromboflebitida portální žíly (akutní pyleflebitida) obvykle souvisí s infekcí v oblasti drénované portálním žilním systémem, nejčastěji s divertikulitidou a apendicitidou.

Klinický obraz a laboratorní vyšetření

Akutní (recentní) trombóza portální žíly

U pacientů s akutní PVT dochází k náhlému vzniku okluze portální žíly v důsledku trombu. Okluze může být úplná nebo částečná. Trombóza může zasahovat také mezenterické žíly nebo slezinnou žílu. Pokud není zřejmé, kdy se trombóza vyvinula, ale pacient nemá znaky chronické PVT (kavernom, portální hypertenze), lze ji označit za „recentní“ a postupovat stejně jako u pacientů s klinicky evidentní akutní PVT (16).

Většina pacientů má bolesti břicha, časté jsou febrilie (5, 16). Leukocytóza a markantní elevace C-reaktivního proteinu (CRP) souvisí s rozvojem syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Jaterní testy jsou většinou normální nebo mírně a přechodně elevované.

Septické horečky se zimnicí, třesavkou a palpační citlivostí jater mohou svědčit již pro akutní pyleflebitidu. Bakteriemie (často polymikrobiální) je přítomna u 88 % pacientů s pyleflebitidou a nejčastěji jsou izolovány Bacteroides fragilis a Escherichia coli (17).

Při progresi trombózy do horní mezenterické žíly mají pacienti typicky kolikovité bolesti břicha a průjem. Pokud trombóza dosahuje mezenterických arkád, dochází k ischemii střeva. Přetrvávající intenzivní bolest břicha často vyzařuje do zad a rozvíjí se ileus. Známkami střevního infarktu jsou enteroragie, ascites, metabolická acidóza a multiorgánové selhání (18). Ve studii 57 pacientů s akutní mezenterickou žilní trombózou (MVT) byl u pacientů, kteří nakonec podstoupili resekci střeva, častější klinicky zjistitelný ascites (75 %). Střevní resekce byla také častější u pacientů s diabetem (19).

Chronická trombóza portální žíly

Pokud po akutní trombóze nedojde k rekanalizaci, lumen portální žíly obliteruje, zatímco se rozvíjejí kolaterály přemosťující trombózovanou část a společně tvoří tzv. kavernom. Hlavní komplikací chronické PVT je portální hypertenze, méně častá je portální cholangiopatie (biliopatie).

Portální hypertenze

Portální hypertenze je často odhalena při vyšetřeních z jiného důvodu (splenomegalie, trombocytopenie, varixy při gastroskopii nebo kavernom či portosystémové kolaterály při zobrazovacích vyšetřeních břicha). Portální hypertenze obvykle kontrastuje s intaktní funkcí jater. Pacienti s chronickou PVT, i když jsou jinak asymptomatičtí, mají často jícnové nebo žaludeční varixy a gastrointestinální krvácení je nejčastějším klinickým projevem chronické PVT (20, 21). Varixy mohou být součástí portosystémového kolaterálního oběhu (v jícnu a žaludečním fundu) nebo portálního kavernomu (v žaludečním antru a duodenu). Ektopické varixy v duodenu, stěně žlučníku i anorektální oblasti jsou častější u PVT než u pacientů s jaterní cirhózou (22). Mortalita variceálního krvácení je u pacientů s PVT nižší než u pacientů s cirhózou, pravděpodobně díky intaktním jaterním funkcím (5, 21).

Ascites je relativně vzácný a vyskytuje se spíše po krvácení do gastrointestinálního traktu s masivním hrazením tekutin a vznikem akutní diluční hypoalbuminemie (23). Zjevná jaterní encefalopatie je vzácná, naopak subklinická encefalopatie je zřejmě častá (24).

Portální cholangiopatie

Termín portální cholangiopatie (biliopatie) označuje abnormality celého žlučového traktu (intra- a extrahepatálních žlučovodů a žlučníku) u pacientů s portálním kavernomem. Přisuzuje se kompresi žlučovodů kolaterálami tvořícími kavernom, patrně se podílí i ischemické poškození žlučového stromu (25). Studie využívající MRCP prokázala portální cholangiopatii u většiny pacientů s chronickou PVT (26), ale jen malá část je symptomatická (ikterus, pruritus, cholelitiáza, cholangitida, cholecystitida) (27).

Zobrazovací metody

Akutní trombóza portální žíly

Ultrasonograficky je trombus patrný jako hypoechogenní nebo izoechogenní materiál v lumen dilatované portální žíly, dopplerovské vyšetření prokáže absenci průtoku. Na kontrastním CT chybí sycení části nebo celého lumen portální žíly a jejích větví v portální fázi. Nepřítomnost plně vyvinutého kavernomu naznačuje, že PVT je recentní. CT vyšetření poskytuje další informace o potenciálních lokálních příčinách vzniku trombózy, ale zejména o postižení mezenterických žil a jejich větví nebo změnách střevní stěny. Pokud trombóza nedosahuje arkád horní mezenterické žíly je riziko infarktu střeva nízké. Difuzní homogenní ztluštění stěny, resp. abnormality, mezenteria u 31 %, resp. 63 %, pacientů s akutní MVT svědčí pro kongesci (19), absence sycení střevní stěny, pneumatosis intestinalis a plyn v portální žíle jsou známky transmurálního střevního infarktu (28).

Chronická trombóza portální žíly

Diagnóza se stanoví na základě průkazu kavernomu pomocí duplexní ultrasonografie, CT nebo MR angiografie. Původní portální žílu je obtížné identifikovat, protože je nahrazena sítí kolaterál v porta hepatis, které se sytí během portální fáze (29). Kolaterály se vyvíjejí také v tkáních a orgánech sousedících s obturovanou částí portální žíly nebo v jejich blízkosti: ve žlučovodech, žlučníku, žaludečním antru nebo duodenu. Mezi další typické znaky chronické PVT patří kombinace atrofie levostranných jaterních segmentů s hypertrofií segmentu IV (30). Splenomegalie je běžná a může být důsledkem portální hypertenze, MPO nebo obojího (20).

MRCP v kombinaci a MR angiografií je metodou volby diagnostiky portální biliopatie (25, 27). Změny spočívají v nepravidelnostech lumen (stadium I), strikturách bez dilatací (stadium II) a strikturách s prestenotickými dilatacemi žlučových cest (stadium III). Podle jedné studie se změny na žlučových cestách vyvinou do 1 roku po PVT a poté zůstávají stabilní (27).

Kavernomatózní transformace portální žíly může komplikovat jaterní cirhózu nebo tzv. obliterující portální venopatii, kde diagnóza vyžaduje jaterní biopsii. Jaterní biopsie při chronické PVT je indikována u pacientů s perzistujícími abnormálními jaterními testy nebo morfologickými abnormalitami jater (31).

Prognóza

Míra komplikací akutní PVT závisí na rozsahu trombózy. Nejobávanější komplikací je střevní infarkt, třicetidenní mortalita pacientů vyžadující střevní resekci je 20–30 % (32, 33). Pokud trombóza nedosahuje mezenterických žilních arkád, je riziko infarktu nízké (19). Prognóza pacientů s PVT se v posledních desetiletích výrazně zlepšila (5, 34). Větší dostupnost urgentního CT umožnila zvýšit podíl PVT rozpoznaných v časném stadiu (16). Prognóza pacientů s kavernomem bez jaterní cirhózy je dobrá, dřívější studie uvádějí pětileté přežití 70–78% (21, 35), ve velké prospektivní studii 178 takových pacientů bylo pětileté přežití dokonce 96 % (36).

Terapie

 Antikoagulace

Akutní trombóza portální žíly

Cílem léčby akutní PVT je zabránit progresi trombózy a střevní ischemii a dosáhnout rekanalizace portální žíly (31). Rozhodující je včasné zahájení antikoagulační léčby (5, 16). V jedné prospektivní studii 95 antikoagulovaných pacientů s akutní PVT se podařilo zabránit progresi trombózy u všech pacientů, u nichž byla antikoagulační léčba zahájena včas. Rekanalizace trombózovaných žil bylo dosaženo u 38–80 % antikoagulovaných pacientů v závislosti na místě okluze (5, 16, 37). K rekanalizaci portální žíly dochází do 6 měsíců od antikoagulace, zatímco pravděpodobnost rekanalizace mezenterické a slezinné žíly se postupně zvyšuje ještě do 12 měsíců sledování (5). Opožděné zahájení antikoagulační léčby snižuje pravděpodobnost rekanalizace (37). Spontánní rekanalizace je extrémně vzácná (16, 37). Antikoagulační léčba by tedy měla být zahájena co nejdříve a trvat alespoň 6 měsíců. Pokud byl identifikován přetrvávající protrombotický stav, je doporučena antikoagulace dlouhodobá (38).

Pacienti s akutní pyleflebitidou vyžadují kromě antikoagulace prolongovanou terapii širokospektrými parenterálními antibiotiky. Jejich prognóza se v posledních dekádách rovněž významně zlepšila (39).

Chronická trombóza portální žíly

Smyslem dlouhodobé antikoagulace je prevence rekurentní nebo rozsáhlé trombózy a tím ochrana pacienta před střevním infarktem a komplikacemi souvisejícími s portální hypertenzí. Antikoagulační léčba je účinná v prevenci progrese a rekurence trombózy (20), nicméně prospektivní data o přínosu dlouhodobé antikoagulace u pacientů s chronickou PVT chybí. Retrospektivní studie u pacientů s portomezenterickou žilní trombózou prokázala lepší přežití u pacientů užívajících dlouhodobě warfarin (21). Protrombotický stav a absence antikoagulace byly nezávislými prediktory rekurence trombózy v jiné studii (20).

V současnosti je u pacientů s perzistujícím protrombotickým stavem, recidivující trombózou nebo střevním infarktem dlouhodobá antikoagulační léčba doporučena (38). U ostatních pacientů je třeba rozhodnutí o antikoagulační léčbě individualizovat (podle rozsahu trombózy, rizika variceálního i nevariceálního krvácení).

Antikoagulační léčba byla spojena se zvýšeným rizikem krvácení z varixů v jedné studii (35), nikoliv ve dvou dalších (20, 40). V žádné ze studií nebyla antikoagulační léčba spojena se zhoršením závažnosti krvácení. Nezávislými prediktory gastrointestinálního krvácení byly předchozí epizoda krvácení a velikost jícnových varixů (20, 40). Antikoagulační léčba by proto měla být zahájena až po adekvátní profylaxi krvácení z varixů (38).

Ve většině studií byla antikoagulační léčba založena na nefrakcionovaném heparinu nebo nízkomolekulárním heparinu několik prvních týdnů s následným přechodem na antagonisty vitaminu K antagonisty s cílovým INR mezi 2 až 3. 

Management komplikací portální hypertenze

U pacientů s přetrvávajícím uzávěrem portální žíly se gastroezofageální varixy vyvinou většinou během prvního roku sledování, mohou se však objevit již měsíc po akutní PVT (37). Všichni pacienti, u nichž nebylo dosaženo rekanalizace, by měli být gastroskopicky vyšetřeni do 6 měsíců od akutní epizody, při absenci varixů by se gastroskopie měla opakovat po 12 měsících a poté po 2 letech (38).

V retrospektivních studiích pacientů s chronickou PVT neselektivní betablokátory snížily riziko krvácení u pacientů s velkými varixy (20) a zlepšily přežití (21). Doporučení v léčbě akutní epizody krvácení z varixů se neliší od doporučení platných pro jaterní cirhózu (38). Endoskopická ligace varixů je bezpečná a účinná (41). V sekundární prevenci variceálního krvácení u pacientů s necirhotickou portální hypertenzí (včetně extrahepatální obstrukce portální žíly) jsou endoskopická ligace varixů a propranolol stejně účinné (42).

Radiologická léčba

Řada kazuistik pacientů s akutní PVT dokumentovala úspěšnou lokální trombolýzu transjugulární transhepatální nebo perkutánní transhepatální cestou. V systematickém přehledu, který zahrnoval 71 pacientů podstupujících lokální trombolýzu (s trombektomií nebo bez ní), bylo kompletní rekanalizace portální žíly dosaženo u 29 pacientů (41 %), částečné u 32 (45 %) a žádné u 10 (14 %). Přínos tohoto přístupu je nejistý, není srovnání se samotnou antikoagulační léčbou a hlášeny byly závažné komplikace, včetně významného krvácení a úmrtí (43). V jedné studii mělo závažné komplikace 12 z 20 pacientů (60 %) (44).

Několik menších studií popisuje technicky obtížné, nicméně úspěšné zavedení TIPS u pacientů s kavernomem a komplikacemi portální hypertenze refrakterní ke konvenční léčbě (45–47).

Chirurgická léčba

Střevní resekce

Při podezření na střevní infarkt je indikována chirurgická revize a resekce nekrotických částí. Důležité je zachovat co nejvíce viabilního střeva, a zabránit tak syndromu krátkého střeva (48).

Dekompresní operace

Chirurgické vytvoření portosystémového shuntu bylo ve větší míře používáno v minulosti, dnes o těchto operacích lze uvažovat u menší skupiny pacientů s refrakterním/ recidivujícím variceálním krvácením přes veškerou farmakologickou a endoskopickou léčbu nebo pacientů s těžkou portální cholangiopatií (49).

Léčba portální cholangiopatie

Specifická léčba portální cholangiopatie je indikována u symptomatických pacientů s obstrukčním ikterem, pruritem nebo cholangitidou. Endoskopicky lze extrahovat konkrementy a léčit stenózy opakovaným zaváděním biliárních stentů. Je však třeba mít na paměti vyšší riziko krvácení z papilotomie (ampulárních a juxtapilárních kolaterál) a žlučových cest (intracholedochálních varixů). U vybraných pacientů je třeba zvážit chirurgické řešení (portosystémový shunt bez/s následnou bilioenterální anastomózou) (25).

TROMBÓZA PORTÁLNÍ ŽÍLY U PACIENTŮ S JATERNÍ CIRHÓZOU

Epidemiologie

Pacienti s jaterní cirhózou tvoří asi jednu třetinu všech pacientů s PVT (50). Vzhledem k častějšímu provádění zobrazovacích vyšetření se u nich detekce PVT dramaticky zvýšila. Prevalence PVT u pacientů s jaterní cirhózou je v rozmezí 5–26 % (51). V jedné studii s více než 1200 pacienty, z nichž většina měla na počátku sledování kompenzovanou cirhózu, byla kumulativní incidence PVT 5 %, resp. 11 %, po jednom roce, resp. 5 letech (52). Kumulativní incidence PVT u pacientů s pokročilejší jaterní cirhózou v jiné studii byla vyšší (12 % a 20 %) (53).

Etiopatogeneze

Etiopatogeneze PVT u jaterní cirhózy je multifaktoriální. Vrozené trombofilie pravděpodobně významnější roli nehrají (52). Dobře dokumentovaná je u jaterní cirhózy (získaná) prokoagulačně vychýlená hemostáza především díky zvýšené hladině koagulačního faktoru VIII v kombinaci se sníženou hladinou antikoagulačního proteinu C (54). Endoteliální dysfunkce je u jaterních onemocnění běžná, ale obtížně hodnotitelná (55, 56). Snížení rychlosti portálního průtoku předcházelo vzniku PVT v jedné studii (57), v jiné nikoliv (52).

Klinický obraz a laboratorní vyšetření

PVT u cirhózy je nejčastěji zjištěna náhodně při screeningové ultrasonografii, jindy při vyšetřování příčiny dekompenzace jaterní cirhózy. PVT je spojena s vyšším rizikem krvácení z varixů (58) a selháním endoskopické kontroly krvácení (59). Při propagaci trombu do horní mezenterické žíly je PVT symptomatická a v závislosti na rozsahu trombózy se manifestuje pouhou bolestí břicha až rozvojem střevní infarzace (58).

Zobrazovací vyšetření

Duplexní ultrasonografie je základním diagnostickým vyšetřením, CT nebo MR angiografie zpřesní rozsah trombózy. Nejčastějším nálezem je parciální (a tedy neokluzivní) PVT, a to u 43–75 % cirhotických pacientů s PVT (52, 58). U pacientů s hepatocelulárním karcinomem (HCC) je třeba PVT odlišit od maligní infiltrace porty, pro kterou svědčí: AFP > 1000 ng/dl, expanze porty, sycení trombu v arteriální fázi na CT (60) nebo kontrastní ultrasonografii a arteriální signál při dopplerovské ultrasonografii (61).

Prognóza

PVT je častější u kandidátů transplantace jater (51), u pacientů s velkými jícnovými varixy (52), u pacientů s vyšším MELD skóre (57) a u pacientů s nízkým počtem krevních destiček (62). Výsledky studií naznačují, že rozvoj PVT je markerem pokročilosti, nikoliv faktorem progrese jaterního onemocnění (52, 63). Přítomnost kompletní (nikoliv parciální) PVT zvyšuje třicetidenní (10 % vs. 8 %) a jednoroční (19 % vs. 15 %) mortalitu po transplantaci jater ve srovnání s pacienty bez PVT (64).

Dopad PVT na samotnou transplantaci jater závisí na možnosti obnovení fyziologické portální perfuze. Trombektomie a tzv. jump graft na patentní horní mezenterickou žílu mají dobré výsledky. Naproti tomu renoportální anastomóza nebo kavoportální hemitranspozice mají vysokou míru komplikací a významně horší prognózu (65), a proto rozsáhlá trombóza zasahující do horní mezenterické žíly vede v řadě center k indikaci multiviscerální transplantace (66).

Terapie

Antikoagulace

Antikoagulační léčba PVT u pacientů s jaterní cirhózou byla zkoumána jen v menším počtu většinou retrospektivních studií. Obvykle je indikace k antikoagulační léčbě omezena na potenciální kandidáty transplantace jater. Cílem je dosažení rekanalizace, která umožní fyziologickou portální anastomózu během transplantace, a snížení potransplantační mortality a morbidity. V jedné studii dosáhlo úplné rekanalizace 42 % pacientů s antikoagulací a žádný pacient bez antikoagulace (67), v jiné studii bylo kompletní nebo parciální rekanalizace dosaženo v 60 % (68). Prediktory úspěšné rekanalizace jsou časná diagnóza PVT a časné zahájení antikoagulace (do 6 měsíců) (69). Rizikovým faktorem krvácivých komplikací při antikoagulační léčbě pacientů s PVT a cirhózou je trombocytopenie < 50 × 109/l (68), nicméně frekvence těchto komplikací nebyla signifikantně vyšší než u pacientů bez antikoagulace v metanalýze osmi retrospektivních studií (70). Před zahájením antikoagulace se doporučuje prevenovat variceální krvácení buď neselektivním betablokátorem, nebo endoskopickou ligací (71). Riziko rekurence trombózy po ukončení léčby je až 38 %, proto je racionální pokračovat v antikoagulaci až do transplantace (68).

Antikoagulační léčba u pacientů s jaterní cirhózou pravděpodobně snižuje riziko dekompenzace a prodlužuje přežití nezávisle na prevenci samotné PVT (72). Tento potenciální příznivý účinek antikoagulační léčby per se je třeba potvrdit v prospektivních studiích.

Ideální forma antikoagulační léčby a její monitorace u pacientů s cirhózou a PVT není definována. Problém je v komplexnosti poruchy hemostázy u pokročilé jaterní cirhózy. Bezpečnost nízkomolekulárního heparinu (LMWH) byla prokázána v řadě studií, nicméně je třeba brát v úvahu výraznější antikoagulační odpověď u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou (navzdory nižší hladině antitrombinu a aktivity anti-Xa) ve srovnání s kontrolními skupinami bez cirhózy (73). Alternativou udržovací antikoagulační léčby je podávání perorálních antagonistů vitaminu K s cílovým INR 2-3, nicméně význam INR pro hodnocení hypokoagubility u pacientů s cirhózou je rovněž diskutabilní. Zkušenosti s přímými perorálními antikoagulancii jsou u pacientů s cirhózou stále velmi limitované, ale slibné (74).

Transjugulární intrahepatální portosystémový shunt

TIPS je proveditelný u 75–79 % cirhotických pacientů s PVT, prediktorem úspěšnosti je recentní PVT a vizualizace intrahepatálních větví portální žíly. Přítomnost kavernomu úspěšnost snižuje (53–65 %) (47, 75, 76). Nicméně v uvedených studiích byly indikací k zavedení TIPS komplikace portální hypertenze refrakterní ke standardní léčbě, nikoliv samotná PVT. Dlouhodobé výsledky pacientů po TIPS s/bez PVT jsou srovnatelné (75). PVT tedy není kontraindikací k TIPS, naopak je vhodné jej zvážit u pacientů s progredující trombózou navzdory antikoagulační léčbě, s recidivujícím nebo refrakterním krvácením nebo s refrakterním ascitem.

ZÁVĚR

PVT je v běžné populaci poměrně vzácné onemocnění, zato je častou komplikací jaterní cirhózy. Tyto dvě skupiny se ale výrazně liší dominujícím patogenetickým mechanismem, klinickými důsledky i léčebnou strategií. Včasná diagnostika a promptní zahájení antikoagulační léčby výrazně snížilo incidenci střevní ischemie a zlepšilo prognózu pacientů s PVT bez cirhózy. U pacientů s jaterní cirhózou je PVT spojena s pokročilým jaterním onemocněním. Cílem antikoagulační léčby PVT u kandidátů transplantace jater je umožnit nebo usnadnit samotnou transplantaci jater a zlepšit prognózu v potransplantačním průběhu.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
MUDr. David Kamenář
Klinika hepatogastroenterologie IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 Krč
e-mail: david.kamenar@ikem.cz

Prakt. Lék. 2023; 103(1): 3–9