PODPORA KOMUNIKAČNÍ INTERAKCE DĚTÍ DO TŘÍ LET ŘÍZENOU HROU V PRAXI. VYUŽITÍ PRO PODPŮRNOU DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKU VÝVOJOVÉ DYSFÁZIE A PORUCH AUTISTICKÉHO SPEKTRA

Souhrn

Rozlišení vývojové dysfázie (VD) a poruch autistického spektra (PAS) v raném období života se jeví jako důležité pro stanovení orientační prognózy dalšího vývoje komunikačních schopností a sociálních interakcí pro rodiče a sestavení terapeutického a podpůrného plánu pro práci s dítětem.

Vzhledem k omezené spolupráci velmi malých dětí byla navržena baterie interakčních her, které byly realizovány během logopedického vyšetření s cílem rozlišit dysfatické a autistické interakční obtíže. Vyhodnocení interakcí a reakcí dítěte bylo prováděno na základě pozorování jevů v chování dítěte. Hra byla zvolena pro malé děti, které minimálně vstupovaly do interakce, jejich vlastní komunikační strategie byly pro okolí obtížně srozumitelné, případně byly děti v socializaci pasivní.

Baterie strukturovaných interakčních her vznikla v roce 2014 v reakci na vysoký počet dětí indikovaných k logopedické terapii, u kterých byla diagnostikována nějaká forma autismu. Cílem bylo zvýšení informovanosti o vývojové dysfázii a jejího odlišení od PAS v raném věku dítěte (do 3 let). Slouží jako doplňkový systém pro komplexní diferenciální diagnostiku VD a PAS standardizovanými metodami. Nelze ji použít samostatně, současně není v procesu standardizace a objektivizace.

Interakční strukturované hry jsou vhodné i jako motivační a terapeutické prostředky.

Klíčová slova:

diferenciální diagnostika – vývojová dysfázie – autismus – strukturovaná interakční hra

Řízená strukturovaná interakční hra jako podpůrný prostředek pro diferenciální diagnostiku vývojové dysfázie (VD) a poruch autistického spektra (PAS)

Soubor interakčních her byl sestaven v roce 2014 pro potřeby vyšetření klinickým logopedem, navázání kontaktu a sledování komunikačních strategií u dětí do 3 let s netypickým vývojem komunikace a chování. Jednalo se o velmi malé děti, které nekomunikovaly způsobem typickým pro danou věkovou hranici. Dle anamnestických údajů rodičů děti řeči nerozuměly, nereagovaly na ni. Nebyla přítomna odezva na oslovení, samy neoslovovaly. Aktivně nemluvily. Reakce na diskomfort byly neadekvátní, místy velmi intenzivní. V chování se projevovaly stereotypie, rigidita reakcí, ulpívání.

Všechny děti prošly psychologickým vyšetřením se závěrem PAS a následně byly odeslány do terapie klinického logopeda. Při navazování základní interakce byly v rámci vyšetření klinickým logopedem použity interakční hry jako motivační prostředek pro aktivní spolupráci dítěte. Během pozorování byly vyhodnoceny komunikační vzorce a strategie odlišné pro dítě s vývojovou dysfázií a autismem. Na základě tohoto pozorování byla sestavena nabídka strukturovaných interakčních her pro doplnění diferenciální diagnostiky standardizovanými metodami (dále viz http://www.klinickalogopedie.cz/index.php?pg=aktuality&aid=557). Do roku 2019 prošlo souborem her cca 150 dětí v poměru 4 : 1 (VD : PAS), což přibližně kopíruje vstupní poměr z roku 2014.

Soubor herních aktivit vychází ze základních her batolat, které jsou pevně strukturované, percepčně jasné, užívají velkou míru neřečových komunikačních prostředků a mají jasná pravidla. Slouží jako motivace k interakci.

Nabídka her není standardizovanou testovou metodou, slouží spíše k navození interakční a komunikační atmosféry při práci s dítětem s komunikačními obtížemi. Pro další praxi poskytuje cenné informace o stávajících komunikačních strategiích dítěte a možnostech dalšího rozvoje.

Kdy je vhodné zařadit herní pozorování

Komunikační, sociální i behaviorální obtíže dětí s PAS nebo VD se v raném věku mohou překrývat. Rodiče přicházejí do ambulance s malým dítětem, které, dle jejich informací, nemluví, nehraje si s nimi a chová se nestandardně. Příčiny záměny VD a PAS nejsou předmětem tohoto článku.

Při vstupu dítěte do prostoru ordinace je patrná jeho nejistota, obavy, strach. Na oslovení nereaguje, oční kontakt nenavazuje. Nabídnete-li mu obrázky nebo knížku, s různou intenzitou je odmítá. Slovním ani neslovním výzvám nevyhoví, předměty neukáže, nepodá. Pokud ho zaujme hračka, pak o ni nežádá, samo ji bere. Na neuspokojení svých potřeb reaguje pláčem, vztekem. V afektu je schopné padnout na zem, odhazovat věci, bít kolem sebe i do sebe. V radosti se hlasitě, pro nás nekontrolovaně směje, skáče, máchá rukama. Stereotypně opakuje činnost, rigidně manipuluje s hračkou. Nemluví, gesta nepoužívá. Produkuje artikulované zvuky, slabiky, nebo slova bez sociálně interakčního kontextu. Screeningové testy (CARS, ADI-R, M-CHAT, DACH apod.), případné vyšetření klinickým psychologem stanovují suspektní diagnózu PAS.

Popsané projevy mohou mít i děti s jinou diagnózou než PAS, např. s vývojovou dysfázií, poruchou pozornosti, mentální retardací a psychiatrickými obtížemi.

Interakční hra pro batolata může být pomocná metoda pro diferenciální diagnostiku PAS a VD a stanovení terapeutických cílů.

Přehled užívaných strukturovaných interakčních her pro batolata

Hra 1: „KDE JE…?“

Hra 2: „PŘIPRAVIT, POZOR, TEĎ!“

Hra 3: „NA MOST, NEBO DO TUNELU?“

Hra 4: „Z KTERÉ RUKY CHCEŠ?“

Hra 5: „CO SI DÁŠ DO…?“

Hra 6: „TREFA!!“

Popis jednotlivých projevů dítěte je zobecněním četných pozorování při vyšetření dětí. Základní předpoklad úspěšného pozorování je motivované dítě; je vhodné před samotnou hrou získat informace od rodičů, s čím si dítě rádo hraje, co je vhodné pro manipulaci a napodobování, jaký objekt, činnost je pro dítě výrazně motivační.

Hra 1: „KDE JE…?“

Pravidla: Opakovaně schováváme předmět (hračku, kterou má dítě rádo, ne jeho) s otázkou „Kde je…?“ Doprovázíme výrazným gestem.

Cíl pozorování: hodnocení reakce na opakující se slovní podnět, zaměření pozornosti na komunikační proces, sledování činnosti dospělého dítětem, oční kontakt, emoční projevy při úspěchu, posouzení míry orientace v prostoru.

VD:

Po několika opakováních dítě situačně porozumí principu hry, nemusí rozumět konkrétním slovům ani gestům. Zajímá ho a sleduje, kam hračku umístíte, navázání očního kontaktu nemusí být konstantní. Rozhlíží se po prostoru. Předvídá.

PAS:

Nečeká na položení otázky. Projevuje nelibost, nedostane-li hračku hned. Chybí vhled do principu hry. Při více opakováních ztrácí zájem. Nepředvídá. Orientace v prostoru není patrná. Oční kontakt nenavazuje.

Hra 2: „PŘIPRAVIT, POZOR, TEĎ!“

Pravidla: Uvedení předmětu (auto, míč, kulička…) do pohybu na cílové slovo TEĎ doprovázené výrazným gestem (máchnutí ruky, tlesknutí, bouchnutí). Po několika opakováních je vhodné vložit delší pauzu mezi POZOR a TEĎ. Jsou možné obměny typu „3… 2… 1… TEĎ, START, HOP!“. Střídání v aktivitě.

Cíl pozorování: přítomnost projevů očekávání, předvídání, reakce na konkrétní slovo, gesto, snaha o opakování slova, gesta, vhled do systému příčina–následek (příčina = TEĎ – následek = uvedení předmětu do pohybu), sledování dospělého, oční kontakt. Střídá chytnutí, poslání.

VD:

Po několika opakováních je patrný vhled do principu hry, aktivně dává najevo zájem o dokončení pokynu, pokud je slovo TEĎ oddáleno, hledá příčinu (sledování, oční kontakt). Může se objevit snaha o opakování, doplnění slova, gesta. Uvědomuje si vazbu slova a činnosti.

PAS:

Po poslání si hračku nechává, neposílá zpět. Manipuluje dle své potřeby. Nečeká na pokyn TEĎ. Není systém příčiny a následku. Nevytváří se vazba slovo = činnost. Očekává, že bude hračka posílána opakovaně bez verbálního doprovodu.

Hra 3: „NA MOST, NEBO DO TUNELU?“

Pravidla: Z knížek postavíme most a tunel, dítě vybírá, kam auto (míč) pojede. Doprovázíme gestem a ukazováním. V druhé fázi chceme, aby dítě samo označilo objekt, kam auto pojede.

Cíl pozorování: Schopnost výběru ze dvou možností, schopnost konečného rozhodnutí. Cílené ukázání prstem na předmět. Snaha o reakci na verbální pokyn. Vlastní komunikační aktivita dítěte.

VD:

Vybere jednu variantu, ukáže na předmět, přítomna snaha o opakování slova. Aktivně vybírá, dává pokyn (nonverbálně, verbálně).

PAS:

Variantu nevybere, pokyn nedá. Slova ani gesta neopakuje. Není spokojeno s použitím knížek jako most a tunel. Manipulace s hračkou je stereotypní.

Hra 4: „Z KTERÉ RUKY CHCEŠ?“

Pravidla: V pěsti schováme předmět, necháme dítě vybrat a přímým interakčním kontaktem označit (ukázání, dotyk), se kterým předmětem bude dále pracovat, hrát si. Je důležité, aby nabízený objekt byl pro dítě zajímavý (podávání kostek při stavbě, části skládačky, autíčka, zvířata apod.). V obměně je možné „zapomenout“ předmět podat.

Cíl pozorování: Stupeň pochopení interakčního chování. Sledování způsobu, jakým dítě dosáhne cíle. Snaha o napodobení (předvedení, co má udělat, poklepání na ruku = otevření pěsti). Pochopení, že předmět dostane, vykoná-li požadovanou činnost. Řídí svou činnost přes slovní instrukci.

VD:

Napodobuje gesto, ukáže. Po opakování se činnost automatizuje. Spolupracuje. Aktivně vyhledává pohledem, dojde-li k oddálení otázky.

PAS:

Snaží si vzít hračku přímo z ruky. Otvírá zavřenou pěst. Zvýšené riziko afektu. Snaží se řešit situaci samo, bez komunikace. Případně činnost zcela opouští.

Hra 5: „CO SI DÁŠ DO…?“

Pravidla: Dítěti nabídneme soubor předmětů různých kvalit (například jídlo a hračky, předměty různých velikostí). Vyžadujeme jejich roztřídění podle námi zvolené kvality (Co si dáš do pusy – sníš? Co si dáš do kapsy?). Je důležité, aby si dítě mohlo manipulací ověřit, zda je jeho výběr možný, proto nevolíme slova typu velký/malý. (Do kapsy se vejde kostka, ale ne bota, sníst může křupku, ale ne pastelku). Hru doprovázíme výrazným verbálním i gestickým ANO/NE, oceňujeme experiment i správnou volbu. Třídící systém dítěti názorně předvedeme.

Cíl pozorování: Míra pochopení verbálních a neverbálních podnětů. Schopnost určení cílové, společné vlastnosti pro třídění. Schopnost experimentovat. Reakce dítěte na naše hodnocení správné a nesprávné volby.

VD:

Na základě našich reakcí je dítě schopno vyhodnotit naše požadavky pro třídění. Pracuje formou pokusu a omylu, experimentu. Reflektuje naši pozitivní a negativní reakci na své konání. Třídí podle nápodoby.

PAS:

Třídí podle svých pravidel. Nepracuje s námi zadanými požadavky pro třídění. Negativní reakce na náš nesouhlas, případnou korekci.

Hra 6: „TREFA!!“

Pravidla: Trefujeme se předměty do krabice s hodnocením výkonu. Trefa, druhý pokus. Důležité je střídání se v činnosti. „Jednou ty, jednou já.“

Cíl pozorování: Reakce dítěte na slovní hodnocení výkonu „TREFA/VEDLE“. Schopnost opakování činnosti, střídání činnosti. Snaha o zasažení cíle.

VD:

Dítě je schopno přerušovat činnost pro střídání. Zajímá ho počet trefených předmětů. Je schopno korekce hodu. Reaguje na naše hodnocení. Vyhoví výzvě „Počkej!“.

PAS

Vadí mu hlasité rány. Stereotypně opakuje házení předmětem. Zvýšené riziko neregulovatelného odhazování objektů. Nedostupné střídání v činnosti.

Při pozorování dítěte v uvedených herních aktivitách lze stanovit hypotézu, že komunikační obtíže mohou být dysfatického charakteru. Nelze však provést přesnou diferenciální diagnostiku dalších poruch vývoje komunikačních schopností. Přesná diagnostika je možná jen na základě dlouhodobého sledování dítěte v terapeutickém procesu a spolupráce s dalšími odborníky.

Další využití strukturovaných interakčních her v raném věku dítěte

Z pozorování je zřejmé, ve kterých komunikačních, respektive interakčních procesech dítě selhává; na jeho základě lze sestavit terapeutický plán pro rozvoj dílčích komunikačních funkcí s cílem:

SDÍLET – POROZUMĚT – CHTÍT – SOUHLASIT – KONAT.

Jednotlivé hry a jejich obměny mohou sloužit i jako motivační a nácvikové techniky. Základem je navození sdílené aktivity (ve všech uvedených herních systémech je požadována určitá míra sdílení a spolupráce), dále podpora situačního, gestického i verbální porozumění, uvědomění si a projevení vlastní vůle (výběr ze dvou možností), rozvoj komunikačního systému ANO/NE (ve smyslu souhlasím × nesouhlasím – třídění), jednoznačná a výrazná podpora systému slovo = akce (viz přehledová tabulka 1).

Při terapii dětí s netypickým vývojem komunikačních schopností do 3 let věku je velmi důležité používat nácvikové prostředky, které jsou přímo uplatnitelné v běžné sociální interakci. Je nezbytné postupovat od jednoduchých prostředků ke složitějším, respektovat zájmy a potřeby dítěte. Při herních aktivitách máme možnost intenzivního pozorování a vyhodnocování zájmů, potřeb i komunikačních strategií dítěte a jejich následné aplikace v komunikační interakci.

Hra nám dává možnost nahlédnout do systému vnímání, porozumění, vůle a aktivity dítěte i přes nesoulad a oboustranné neporozumění v komunikačním procesu.

Hra je přirozená aktivita dětí podporující proces sociální interakce a chování.

Hra je motivační.

Hra je…

Přestože soubor strukturovaných interakčních her není standardizován pro přesnou diagnostiku, je dle mého názoru přínosem pro orientační diferenciální diagnostiku a následné sestavení terapeutického plánu. Pro rozvoj komunikačních schopností dětí v raném věku je hra vysoce motivační a podporuje dílčí funkce potřebné pro rozvoj cíleného sdělování. V raném věku je diferenciální diagnostika VD a PAS důležitá zvláště pro rodiče, pro jejich představu o dalším rozvoji komunikace. Kvantifikace a standardizace určitých projevů v chování při hře je po analýze dostatečného množství komunikačních vzorců jistě možná.

Mgr. Kateřina Láfová
Ambulance klinické logopedie, Plzeňská 88, 332 14 Chotěšov
Neonatologické oddělení Fakultní nemocnice Plzeň, Alej Svobody 80, 323 00 Plzeň-Lochotín
logopedie.chotesov@gmail.com