Hypertenze bílého pláště a maskovaná hypertenze

Souhrn

Hypertenze bílého pláště (white-coat hypertension, WCH) je velmi častý jev. Vyskytuje se asi u třetiny osob s patologickým krevním tlakem (TK) měřeným v ordinaci, a to typicky u žen, ve vyšším věku a nekuřáků. Prognostická data nejsou zcela spolehlivá, protože velká část jedinců s tímto typem TK je léčena na podkladě vysokého TK v ordinaci; existují práce s dlouhodobým sledováním ukazující, že kardiovaskulární (KV) riziko je zvýšené oproti jedincům s normálním TK.

Opačným jevem je maskovaná hypertenze (MH). V populačních studiích byl zjištěn její výskyt ve 13 %. Je častá u mužů, zejména ve věku 3–50 let, kuřáků s nepříznivým rizikovým profilem a také u diabetiků. Riziko budoucího výskytu kardiovaskulárních příhod se blíží trvalé hypertenzi. Důležité je její vyhledávání, proto bychom měli doporučovat domácí měření TK i těm jedincům, kteří mají normální TK v ordinaci. Neexistují prospektivní studie léčby WCH ani MH. U obou typů hypertenze lze zvolit jen nefarmakologická opatření, pokud je KV riziko nízké. U jedinců, kteří mají zároveň další KV rizikové faktory nebo orgánové komplikace hypertenze, je nutné zvážit léčbu, kde však můžeme postupovat pouze empiricky.

Klíčová slova:

hypertenze bílého pláště – výskyt, diagnóza, léčba, nekontrolovaná hypertenze bílého pláště, maskovaná hypertenze bílého pláště, výskyt, diagnóza, léčba, nekontrolovaná masko-vaná hypertenze

I. Hypertenze bílého pláště

Definice

Pojem hypertenze bílého pláště (white-coat hypertension, WCH) byl zaveden profesorem Pickeringem v 80. letech pro jev, kdy jedinec má vysoký krevní tlak (TK) měřený v ordinaci a normální TK během 24hodinového ambulantního monitorování.⁽¹⁾ Za TK mimo ordinaci v dnešní době můžeme považovat jak ambulantní monitorování (ABPM), tak domácí měření TK (HBPM); v prvém případě je 24hodinový průměr, který je brán v úvahu nejčastěji, < 130/80 mmHg, ve druhém případě je TK < 135/85 mmHg.

Prevalence a diagnostika

WCH se vyskytuje v populačních sledováních asi ve 13 % (tab. 1); ve skupinách hypertoniků se prevalence pohybuje kolem 32 %, přičemž nejčastěji se vyskytuje u hypertenze 1. stupně, a to asi v 55 %.⁽²⁾ Rozsáhlá epidemiologická data přinesla nedávno publikovaná práce,⁽³⁾ která shromáždila data ze 13 populačních sledování (včetně českých dat) a v souboru 9550 jedinců ukázala, že výskyt WCH významně roste s věkem, zejména od 50 let, a je o něco vyšší u žen (obr. 1). Je jasné, že pro správnou diagnózu WCH musíme řádně měřit TK v ordinaci, tj. zejména používat správnou manžetu a měřit TK minimálně dvakrát při jedné návštěvě. Je třeba si uvědomit, že při opakovaných návštěvách klinický TK klesá – jde o adaptaci na prostředí a měření. Minimální požadavek je provádět měření při dvou návštěvách, ale existují data o tom, že TK měřený v ordinaci se stabilizuje až zhruba při šesté návštěvě. Proto prevalence WCH klesá s počtem návštěv. TK mimo ordinaci je sice stabilnější, ale i zde se skrývá potenciální úskalí: 24hodinový průměr může být při opakování ABPM významně rozdílný oproti prvnímu vyšetření. Jak již bylo konstatováno, WCH je možno diagnostikovat také na podkladě HBPM, ale bylo zjištěno, že shoda mezi ABPM a HBPM není zdaleka úplná; Mancia zavedl pojmy částečná (partial) WCH pro jedince, u nichž je rozpor v hodnotách HBPM a ABPM, a skutečná (true) WCH pro ty, kde jsou hodnoty jak HBPM, tak ABPM normální.⁽⁴⁾ Lze shrnout, že sama diagnóza WCH není jednoduchá.

Rozvoj komplikací hypertenze bílého pláště

Na WCH je třeba nahlížet jako na stav s mimořádně variabilním TK; je tedy nasnadě, že jedinci s WCH jsou ohroženi tím, že časem se TK stabilizuje na patologické úrovni, tj. že se vyvine trvalá hypertenze. Mancia et al. ukázali, že toto riziko je vysoké:⁽⁵⁾ na konci desetiletého sledování se trvalá hypertenze vyvinula u zhruba 43 % jedinců, kteří měli na začátku WCH, zatímco jedinci, kteří měli na začátku normální TK v ordinaci i během ABPM, měli trvalou hypertenzi v 18 % (obr. 2). Adjustované relativní riziko rozvoje trvalé hypertenze u WCH bylo více než trojnásobné ve srovnání s rizikem jedinců s normotenzí na začátku.

Je pozoruhodné, že jedinci s WCH mají metabolickou charakteristiku obdobnou jedincům s trvalou hypertenzí, a tedy méně příznivou, než jaká je u normotoniků. Týká se to body mass indexu, glykemie i hladiny lipidů. Proto také bylo studováno riziko vzniku diabetu. Byl to opět Mancia et al., kteří ve studii PAMELA ukázali, že v průběhu desetiletého sledování bylo riziko nově vzniklého diabetu 2,9násobné oproti osobám s normotenzí⁽⁶⁾ a podobné jako u osob, které měly již na začátku sledování trvalou hypertenzi.

Prognóza hypertenze bílého pláště

O tom, nakolik WCH vede ke vzniku kardiovaskulárních (KV) příhod, existují rozporuplné údaje. Výsledky jednotlivých studií – vesměs observačních – jsou do značné míry ovlivněny léčbou. Klinický TK je stále hlavním parametrem, podle kterého je v praxi ordinována antihypertenzní léčba (což je správné – pro léčbu řízenou podle ABPM nemáme prakticky žádná data), a proto je velká část jedinců s WCH léčena. Některé práce ukazují, že riziko KV příhod u WCH se blíží riziku normotoniků, ale údaje o léčbě jsou k dispozici u většiny studií jen na začátku sledování. Existuje i několik prací, které ukázaly na významně zvýšené riziko WCH. Verdecchia et al. shromáždili data ze čtyř studií s dlouhou dobou sledování⁽⁷⁾ a vyhodnotili riziko vzniku cévních mozkových příhod (CMP). V průběhu prvních pěti let bylo riziko CMP u jedinců s WCH podobné jako u normotoniků, pak se ale začalo zvyšovat a zhruba od sedmého roku již bylo stejné jako u jedinců s trvalou hypertenzí (obr. 3). Tato práce ukazuje, jak je důležitá dostatečně dlouhá doba sledování – je pravděpodobné, že vysoké riziko u WCH se projeví teprve tehdy, kdy u části jedinců se již fixuje trvalá hypertenze. Nedávno publikovaná metaanalýza ukázala v materiálu sestávajícím ze 23 kohort (celkem 20 445 jedinců sledovaných v průměru 9,6 roku), že jedinci s hypertenzí bílého pláště, na počátku sledování neléčení pro hypertenzi, měli oproti normotonikům významně vyšší riziko úmrtí na kardiovaskulární příhodu – o 38 % – i úmrtí ze všech příčin – o 20 %.⁽⁸⁾

Mancia et al. ukázali v šestnáctiletém sledování jedinců zařazených ve studii PAMELA,⁽⁴⁾ že je rozdíl v prognóze mezi skutečnou a částečnou WCH (viz výše), a to i po adjustaci na všechny další možné rizikové faktory: zjistili, že zatímco u jedinců se skutečnou WCH se riziko blížilo normotonikům, jedinci s částečnou WCH měli riziko KV i všech úmrtí statisticky významně zvýšené. Tato práce tedy dokládá, že ačkoli ABPM je nejlepší vyšetření krevního tlaku po stránce kvantitativní (počet měření) i kvalitativní (profil TK během 24 hodin), další způsob měření (HBPM) přináší přídatnou prognostickou informaci. O nízkém riziku můžeme mluvit, pouze pokud ABPM i HBPM jsou normální.

Léčba hypertenze bílého pláště

Nemáme k dispozici žádnou prospektivní randomizovanou farmakologickou studii provedenou speciálně u WCH. Proto musíme činit závěry o léčbě jen odvozením z jiných výsledků, které mají nějaký vztah k WCH. Prakticky všechny farmakologické studie u hypertenze zařazovaly nemocné podle klinického TK. Vzhledem k vysoké prevalenci WCH můžeme odvodit, že až jedna třetina nemocných v prospektivních studiích měla WCH, a nikoli trvalou hypertenzi. Pokud by tito nemocní byli léčbou poškozeni ve smyslu zvýšení rizika KV příhod, patrně by dopad aktivní léčby na ovlivnění KV rizika ve srovnání s placebem byl v řadě studií neutrální, nebo dokonce v neprospěch aktivní léčby.

Jednou z mála randomizovaných placebem kontrolovaných studií, kde byl prováděn ABPM ve větší míře, byla studie SYST-EUR,⁽⁹⁾ sledující vliv antihypertenzní léčby u jedinců s izolovanou systolickou hypertenzí (byl použit nitrendipin, dále enalapril a hydrochlorothiazid oproti placebu). ABPM byl proveden u podskupiny 695 nemocných, z nichž 167 mělo WCH, a to na začátku studie a dále v jednoročních intervalech. Bylo zjištěno, že aktivní léčba u WCH významně snížila klinický TK – o 5/3 mmHg oproti placebu, ale denní ani noční TK zjištěný pomocí ABPM nedoznal žádné změny, což je příznivý výsledek vzhledem k tomu, že ABPM je u WCH normální i před léčbou. Naproti tomu u trvalé hypertenze byl významně snížen jak klinický, tak denní a noční TK. Obdobný výsledek byl zjištěn ve studii ELSA.⁽¹⁰⁾

Pokud se rozhodneme nemocného neléčit farmakologicky, doporučíme mu režimová opatření a budeme jej sledovat. Nemocný by měl být kontrolován v rozmezí 6–12 měsíců včetně měření TK mimo ordinaci, abychom vyloučili progresi do trvalé hypertenze. Je-li u nemocného normální ABPM a patologický výsledek HBPM nebo obráceně, lze tuto diskrepanci považovat za argument pro zahájení léčby. Jsou-li přítomny další rizikové faktory KV onemocnění (zvláště vyšší glykemie, hladina cholesterolu a vyšší BMI) nebo orgánové komplikace hypertenze, pak je prospěch z farmakologické léčby pravděpodobnější.⁽⁵⁾ Vzhledem k tomu, že WCH často progreduje do trvalé hypertenze, je spojena s metabolickými odchylkami a při dlouhodobém sledování je nositelkou vyššího rizika KV příhod oproti normotonikům, je u většiny nemocných v průběhu života zahájena léčba. O tom, kdy je správný čas k jejímu zahájení, se spíše než na základě přesných dat musíme rozhodnout podle vlastní úvahy a případně přihlédnout k názoru nemocného.

II. Maskovaná hypertenze

Definice

Opak hypertenze bílého pláště byl popsán mnohem později a ustálil se pro něj název maskovaná hypertenze (MH); poprvé jej použil Pickering v roce 2002.⁽¹¹⁾ MH je definována jako normální TK v ordinaci a patologický TK mimo ni, přičemž hraniční hodnoty jsou stejné jako u WCH.

Prevalence a diagnóza

Studií, které nám dávají validní data o prevalenci MH, není mnoho. Je totiž nutné vycházet z dat, která byla získána v reprezentativních skupinách jedinců s normálním i vysokým TK v ordinaci a u nichž byla systematicky prováděna měření TK v ordinaci i mimo ni. Fagard ve své metaanalýze z roku 2007⁽¹²⁾ uvádí sedm takových studií s celkovým počtem 11 502 probandů (tab. 1), přičemž jen čtyři vycházejí z vyšetření obecné populace. Při sloučení jejich dat je poněkud překvapivě shodný výskyt WCH i MH: 13 %. Znamená to, že také MH je zcela běžná. Diagnóza MH se provádí obdobně jako u WCH: je založena na opakovaném pečlivém měření TK v ordinaci a měření TK mimo ordinaci, přičemž můžeme použít jak 24hodinové monitorování TK, tak domácí měření TK.

Charakteristika a možné komplikace maskované hypertenze

Z publikace vycházející z kohorty IDACO vyplývá, že MH se na rozdíl od WCH vyskytuje zejména u mužů, a to zvláště ve věku od 30 do 50 let (celkově se zde vyskytovala u 21 % mužů oproti 11 % u žen – obr. 1). Typický TK v ordinaci u osob s MH se pohybuje v pásmu vysokého normálního TK (130–139/85–89 mmHg). Mezi další charakteristické rysy patří kouření, vyšší spotřeba alkoholu, vysoká fyzická aktivita nebo pracovní stres. Podobně jako u WCH i pro MH platí, že je spojena s metabolickými odchylkami obdobnými jako u trvalé hypertenze (vyšší body mass index, glykemie i hladiny lipidů), a riziko rozvoje trvalé hypertenze a diabetu je podstatně vyšší než u normotenzních jedinců.^(7,8)
V kohortě IDACO bylo také zjištěno, že MH se vyskytuje častěji u diabetiků, a to ve 29 % oproti 18 % u jedinců bez diabetu.⁽¹³⁾

Prognóza

Na rozdíl od WCH nejsou pochybnosti o tom, že MH je spojena s vysokým rizikem KV příhod, jak ukázala především Fagardova metaanalýza.⁽¹²⁾ Průměrná doba sledování v uvedených studiích je osm let. Adjustované relativní riziko kardiovaskulárních příhod pro MH oproti normotenzním jedincům je 2,0, což je blízké riziku trvalé hypertenze, které činí 2,28.

Léčba

O léčbě MH nemáme žádná data, neexistují žádné speciálně zaměřené studie. Také evropská doporučení ohledně léčby MH z roku 2023 jsou stručná: konstatují, že je třeba uvažovat jak o úpravě životosprávy, tak o antihypertenzní terapii, případně o zesílení léčby u MNH, a přidělují všem těmto tvrzením úroveň důkazů C.

III. Nekontrolovaná hypertenze bílého pláště a maskovaná nekontrolovaná hypertenze

Tento termín je rezervován pro farmakologicky léčenou hypertenzi, kdy léčba vede k úspěšné normalizaci TK mimo ordinaci, ale TK mimo ni zůstává vysoký (white-coat uncontrolled hypertension, WUCH) nebo naopak léčba úspěšně snižuje jen TK v ordinaci (masked uncontrolled hypertension, MUCH). Ve studiích, kde byla prováděna opakovaná měření TK v ordinaci i mimo ni, se ukázalo, že fenotyp WUCH a MUCH je dosti nestálý. Podle rozsáhlé metaanalýzy se zdá, že WUCH nemá horší prognózu než stav, kdy TK měřený jak v ordinaci, tak mimo ni je normalizován;⁽⁸⁾ naproti tomu se zdá, že MUCH je nositelkou většího rizika kardiovaskulárních příhod. Fenotyp maskované hypertenze je častější u léčených než u neléčených jedinců.

Co si zapamatovat o hypertenzi bílého pláště a maskované hypertenzi

Lze shrnout, že MH, na niž je zaměřena pozornost kratší dobu, má podle populačních dat podobnou prevalenci jako WCH. I když MH a WCH jsou definovány jako opačné typy hypertenze, mají řadu podobností. Oba často progredují do trvalé hypertenze, mají tendenci ke vzniku diabetu a mají celkově horší profil kardiovaskulárních rizikových faktorů, podobný trvalé hypertenzi. Oba typy vyžadují minimálně sledování a nefarmakologickou intervenci; kontroly musí logicky zahrnovat také měření TK mimo ordinaci. Největším problémem MH je její vyhledávání, které je dnes nedostatečné a představuje výzvu do budoucna. Nejpraktičtějším přístupem je doporučovat domácí měření TK všem dospělým jedincům, tj. i těm, kteří mají normální TK v ordinaci, a při patologickém nálezu ordinovat měření mimo ordinaci. Je jisté, že MH je spojena s vysokým rizikem pro kardiovaskulární příhody, a farmakologická léčba cílená na normalizaci TK mimo ordinaci je pravděpodobně prospěšná. Pokud se rozhodneme farmakologicky léčit WCH, pak riziko příliš nízkého TK pravděpodobně není velké, protože léčba snižuje TK v ordinaci, ale má malý vliv na jiné hodnoty TK. U MUCH je nutno uvažovat o zesílení léčby, u WUCH můžeme uvažovat o zesílení léčby. Je však nutno mít na paměti, že pro léčebné postupy jak u WCH, tak u MH nemáme žádnou oporu ve speciálních prospektivních studiích. ¡