Kortikofobie u mladé ženy při léčbě astmatu – kazuistika

Moderní terapie astmatu v kostce

Asthma bronchiale je neinfekční zánětlivé onemocnění dýchacích cest spojené s bronchiální hyperreaktivitou a dechovou obstrukcí, která je reverzibilní, ať už spontánně nebo za pomoci léčby. Projevuje se neproduktivním kašlem, exspirační dušností, pískoty a hvízdáním v expiriu.

V terapii se dle tíže onemocnění uplatňují inhalační kortikosteroidy v monoterapii nebo ve fixní kombinaci s bronchodilatancii, dále můžeme přidat antileukotrieny, případně teofyliny s prodlouženým účinkem. Při těžkém refrakterním astmatu potom nastupuje léčba p.o. kortikosteroidy, anti-IgE nebo bronchiální termoplastika.

V dnešní době je nesporně výhodné použít inhalační systémy. Inhalačně podané léky působí přímo v dýchacích cestách, a tím minimalizují riziko systémových nežádoucích účinků.

Popis případu

Do mé ambulance se v květnu 2015 dostavila 30letá paní Petra. Stěžovala si na 3 roky trvající suchý dráždivý kašel, který měl spíše progresivní tendenci a byl celoroční. Několikrát měsíčně měla pocit dušnosti bez vazby na námahu. Dále měla vodnatou rýmu, kýchání, slzení očí. Pacientka v době první návštěvy u nás nebyla nikde sledovaná, neužívala žádné léky, nebyla nikdy hospitalizovaná, neprodělala žádné závažnější infekce, její nemocnost byla běžná, rodinná anamnéza bezvýznamná. Pacientka bydlela v suchém bytě, zvířata nechovala, nekouřila, spala v přikrývkách s dutým vláknem, pracovala jako sekretářka. V anamnéze neměla patologickou reakci na žádné léky, hmyz ani potraviny. Dá se tedy shrnout, že ostatní anamnéza byla bezvýznamná.  

Po provedených vyšetřeních bylo diagnostikováno středně těžké alergické bronchiální astma a alergická rýma (rhinoconjunctivitis allergica) s alergií na břízovité stromy, roztoče a pyly trav. Byl nasazen p.o. loratadin, lokálně kromoglykát sodný (dinatrii cromoglicas) v nosní a oční formě, inhalačně fixní kombinace beklomethason + formoterol a dále salbutamol SOS. Pozvala jsem si ji na kontrolu za 3 týdny.

Při kontrole jsme pozorovali jen zlepšení z hlediska nosních a očních projevů, kašel a dušnost přetrvávaly. Také výstupy ze spirometrického vyšetření a vyšetření FE_NO (vydechovaná frakce oxidu dusnatého, která koresponduje s tíží alergického zánětu v dýchacích cestách) byly prakticky nezměněné oproti předchozím výsledkům. Po dalším pohovoru s pacientkou jsem zjistila, že si inhalátory v lékárně vůbec nevyzvedla, přečetla si totiž na internetu, že „kortikoidy jsou škodlivé a po jednom vdechu by se jí mohlo zastavit srdce“. Byla znovu poučena o bezpečnosti užívání, zdála se být tímto uklidněna. Byla vyzvána, aby si inhalátory vyzvedla a dostavila se na kontrolu.

Při následné kontrole měla normální spirometrii i FE_NO a byla zcela bez plicních projevů. V plánu je nyní specifická alergenová imunoterapie.

Strach z kortikosteroidů snižuje adherenci k léčbě

Kortikofobie je v ordinaci alergologa poměrně běžná. V souhrnných studiích uvedlo 40–70 % pacientů, že jedním z faktorů, proč mají sníženou adherenci k terapii astmatu, je strach z dlouhodobého užívání inhalačních kortikosteroidů. Proto je nutné si o tom s pacientem individuálně pohovořit, aby nebyl odkázán na zkreslené informace z médií a jiných neodborných zdrojů. 

Inhalační aplikace bronchodilatancií a protizánětlivých léků je v terapii astmatu nejúčinnější a preferovanou léčbou. Účinná je však pouze za předpokladu, že pacient bezchybně zvládá správnou inhalační techniku a samozřejmě si také musí lék skutečně vyzvednout v lékárně a užívat jej. Překážkou v užívání může být mj. kortikofobie, na kterou je třeba myslet a s pacientem o tomto problému diskutovat. Velký vliv může mít v této problematice sestra v alergologické či plicní ambulanci, která pacienta uklidní, zmíní, že při správné inhalaci je riziko nežádoucích účinků inhalačně aplikovaného kortikosteroidu prakticky nulové, a znovu pacientovi zopakuje techniku inhalace a otestuje si na trenažéru, že ji opravdu správně pochopil.

Pacienti také rádi slyší, že dávky kortikosteroidu v inhalátoru jsou mikrogramové, tedy 1000× nižší než dávka téže účinné látky v tabletě. Inhalační techniku je vhodné v pravidelných intervalech při dalších návštěvách kontrolovat a nespokojit se pouze s tím, když pacient tvrdí, že „všechno v pohodě zvládá“. Pacienti navíc sestře snáze sdělí některé své obavy nebo nejistoty ohledně užívání léků − sestra je potom schopná tyto problémy vyřešit nebo řešení zprostředkovat, což je pro léčebný postup bezesporu velkým přínosem.

MUDr. Jana Emlerová

Literatura: Čáp P., Průcha M. Alergologie v kostce. Triton, Praha, 2006: 63–72, 124–127.