Implantáty a jejich rizika − odborná polemika

V následujícím rozhovoru se docentka Bačáková vyjadřuje k širším souvislostem možných dopadů neuváženého používání implantátů za účelem vylepšení estetických parametrů lidského těla. Rozumná sebereflexe pacientů i realistický přístup lékařů tak podle ní mohou v dané oblasti zabránit řadě zdravotních komplikací.

   

   

Jak jsou implantáty ne/bezpečné pro lidské tělo?

Všeobecně jakýkoliv implantát je pro tělo cizorodá věc. Pokud je syntetický, například polymerní, kovový nebo keramický, uvolňují se z něj ionty či molekuly, které jsou pro organismus cizorodé. Může tak dojít i k imunitní reakci. Nemluvě samozřejmě o implantátech biologických, spojených obvykle s velkými imunologickými problémy. V dnešní době se proto vyvíjejí implantáty na podkladě decelularizovaných tkání. Jedná se v zásadě jenom o extracelulární hmotu, ze které jsou odstraněny buňky, jako největší zdroj imunitní reakce. Cizorodé proteiny sice imunitní reakce vyvolávají také, ale už méně.   

Pokud je do těla vložen například silikonový implantát, jak dlouho může trvat, než silikon začne do organismu prosakovat?

Konkrétně silikon je poměrně chemicky i tepelně odolný, používal se i v náročných technických aplikacích. Lidský organismus je ale vysoce agresivní biologické prostředí. S určitou nadsázkou lze použít srovnání s vložením železa do mořské vody, kde rychle zkoroduje. Podobně agresivní je i prostředí lidského těla. To je navíc stále v pohybu, takže jde nejen o biochemické, ale i mechanické namáhání.

Počítá se s tím, že implantáty budou v těle mnoho let, někdy po celý život. Ať už použijeme jakýkoliv materiál, jeho odolnost je omezená, vždycky se časem naruší a mikročástice, nanočástice i ionty z něj začnou do těla prosakovat. Pokud jde o silikon, mělo by k tomu docházet řádově až v horizontu let. Četla jsem ale i práce, kde se tak stalo už během jednoho měsíce. Nespecifická imunita může do tohoto procesu vstoupit prakticky ihned.

Je možné odlišit více a méně šetrné druhy implantátů?

Výběr mezi keramickým, kovovým nebo polymerním implantátem se řídí podle mechanických vlastností dané tkáně. Samozřejmě při náhradě měkkých tkání, jako jsou cévy nebo prsa, budeme volit spíše polymery nebo nějaké biologické matrice. Pokud půjde o náhradu kosti, kloubu, zubu, jde o zátěžové aplikace, kde se volí kovy, i když to není ideální. Tedy neřídíme se tím, co je z hlediska cytotoxicity třeba bezpečnější, ale na prvním místě jsou mechanické vlastnosti.

Pokud jde o kovy, používá se nejčastěji titan legovaný hliníkem a vanadem, kdy hliník zlepšuje vlastnosti titanu, ale současně se může po letech biologického a mechanického namáhání uvolnit. Je neurotoxický, spojuje se například i s rozvojem Alzheimerovy choroby. Proto je snahou tento materiál nahrazovat jinými beta slitinami, ale ani to není samospasitelné, protože i na samotný titan má řada pacientů alergie. Třeba ve stomatologii se z tohoto důvodu implantáty potahovaly zirkonem, nitridem a podobně.

Jaké potíže mohou být konkrétně pozorovány u pacientů při nepříznivé reakci na implantát?

Pacienti mají zpočátku různé nespecifické potíže – nespavost, bušení srdce, bolest hlavy, upadají do depresí, nemohou se soustředit nebo mají pocit rozostřeného vidění – což je celková reakce na implantát. A potom, podle jeho druhu, může docházet i k lokální reakci, kdy je místo zarudlé, oteklé, bolestivé. U polymerních cévních implantátů se může také céva znovu zneprůchodnit a pacientovi se vrátí jeho potíže před implantací. 

Rozhodně bych tyto nežádoucí účinky nepodceňovala, dochází k nim u všech implantátů – kostních, kloubních i cévních. Ve Spojených státech se už mluví o nemoci z implantátů prsou, u nás to zatím ve veřejném prostoru není tolik skloňováno.

Čím to je, že se u nás zatím o škodlivosti implantátů tolik nemluví? 

Sledovala jsem zatím jenom anglosaskou literaturu, kde bylo za poslední roky publikováno na toto téma několik stovek prací. Odkazovaly i na dost závažné projevy, kdy například chronická patologická stimulace cizorodým materiálem vedla dokonce vedla ke vzniku nehodgkinského lymfomu. Byl sice poměrně dobře léčitelný a po vynětí implantátu začal ustupovat, ale varování to je. Z dostupných dat je tedy zřejmé, že implantáty by měly být voleny s velkou opatrností a jen v nezbytných případech, jako jsou náhrady zničené tkáně po ablaci prsu, vrozené vady nebo úrazy, při nevratném poškození různých životně důležitých tkání a orgánů, kde se pochopitelně jedná o absolutní indikace. Rozhodně by ale neměly být zneužívány pouze z kosmetických důvodů. Asi bych to neměla coby implantolog a tkáňový inženýr říkat, ale pokud to není opravdu nezbytně nutné, je dobré se vložení jakéhokoliv implantátu do lidského těla vyhnout. Takto se na to dívám po téměř třiceti letech v oboru.

(jas) 

Zdroj: Implantáty neslouží k tomu, aby spasily lidstvo, ale pouze jako poslední stupeň, když u pacienta selhala léčba i prevence. Akademie věd ČR, 7. 5. 2024. Dostupné na: https://fgu.cas.cz/news/aktuality

   

   

Zkušenosti odborníků z praxe

doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.

Asklepion – Institut klinické a estetické medicíny

   

Jaké jsou nejčastější uváděné komplikace a rizika u vámi používaných implantátů?

Dá se říci, že 99 % komplikací je způsobeno chybami lékaře a občas se objeví chyba pacienta, kdy o implantát špatně pečuje. To jsou věci, se kterými se setkávám v každodenní praxi. Raritně se vyskytuje alergie na titan. Tu jsem viděl asi pětkrát a jde o všechny prokázané alergie tohoto druhu v Česku. Řešením bylo nahradit titanový implantát implantáty z oxidu zirkoničitého. Ty byly všechny bez potíží a všechny drží.

Kolikrát jste se během své praxe setkal s komplikacemi po použití implantátů a o jaké komplikace šlo? 

Že někdo špatně zavede implantát, vidím denně. Moje práce je v těchto případech implantát vyndat, nahradit ho jiným a škody opravit. Lidé by neměli řešit, z čeho je implantát vyrobený a od jakého výrobce pochází, ale kdo s ním umí pracovat. To je zásadní.

   

doc. MUDr. Ondřej Měšťák, Ph.D.

Klinika plastické chirurgie Esthé

   

Jaké jsou nejčastější uváděné komplikace a rizika u vámi používaných implantátů?

Komplikace po augmentaci prsů jsou vzácné. Hodně to souvisí s operační technikou a s implantátem, který se používá. Kromě malpozice implantátu nebo rizika hematomu po operaci, což nastane zhruba v 1 z 500 případů, se můžeme setkat s kapsulární kontrakturou. To je stav ztluštění jizvy kolem implantátu, která může měnit tvar prsů, eventuálně vyvolávat pocit tlaku. V dnešní době při současně užívaných implantátech a dodržení takzvaného 14bodového plánu (14 úkonů, které je třeba udělat, aby se minimalizoval biofilm na implantátu) je riziko kapsulární kontraktury nižší než 1 %.

Ruptura implantátu hodně závisí na jeho typu. Používám ty s kvalitním kohezivním gelem, u nichž se riziko během 20 let pohybuje v rámci nižších jednotek procent. Riziko velkobuněčného lymfomu je popsáno prakticky u všech typů implantátů vložených do těla, včetně těch zubních, nicméně je extrémně malé. Epidemiologicky jde o mnohem menší riziko vážného poškození zdraví, než přináší třídenní pobyt v New Yorku, lyžování nebo pouhá jízda autem na kliniku. Je potřeba se dívat na reálný svět trochu z nadhledu, a ne se účelově zabývat detaily. 

Kolikrát jste se během své praxe setkal s komplikacemi po použití implantátů a o jaké komplikace šlo? 

Šlo o ty výše zmíněné. Voperoval jsem implantáty téměř 10 000 žen a ty pečlivě sledujeme, většina k nám chodí na pravidelné ultrazvukové kontroly. Komplikace typu syndromu SSBI (systemic symptoms associated with breast implants) jsem u svých pacientek nezaznamenal. Asi tři pacientky chtěly implantáty explantovat s tím, že na sociálních mediích viděly podobné potíže, které měly i ony.

Podle studií se mohou potíže vyskytovat asi u 1 % pacientek, ale to neodpovídá mému sledování. Skupiny epidemiologů, imunologů a plastických chirurgů ve Spojených státech analyzovaly data velmi pečlivě – od těžkých kovů přes imunologii až po psychologii – a zatím jediná věc, na kterou se přišlo ve skupině SSBI, je větší tendence k neuroticismu oproti skupině bez SSBI.

Jsem nerad, když to bere někdo pejorativně, jde prostě o čistá data a na nich není nic špatného. Velká část pacientek je pravděpodobně ovlivněna nocebo efektem i ze stran sociálních médií, na to máme data také. To neznamená, že nemají potíže a že jim explantace nepomůže, explantovat jsme připravení kdykoliv.

Operace v plastické chirurgii by měla být indikována správně zvoleným pacientkám jednak s ohledem na jejich anatomický nález, ale také jejich psychiku. Zmíněná data nám pomáhají například v tom, že pacientkám teoreticky náchylnějším k SSBI budeme operaci indikovat s menší pravděpodobností. Ve své praxi neoperuji asi 30 % pacientek, které přijdou na konzultaci.

      

prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC

Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce

   

Jaké jsou nejčastější uváděné komplikace a rizika u vámi používaných implantátů?

V rámci trvalé kardiostimulace a implantabilních defibrilátorů je při klasickém použití transvenózně zaváděných elektrod nejčastější komplikace infekce, která se pohybuje od 1 do 3 % dle počtu zavedených elektrod. Stejně tak je další velmi častou komplikací fraktura vodiče elektrody pro kardiostimulaci nebo defibrilaci stejně jako porucha izolačního materiálu. V současné době jde nejvíce o silikon a v některých případech o polyuretan.

Další komplikaci transvenózních elektrod zaváděných do srdečních oddílů reprezentuje perforace srdeční stěny. Dále jde o problém související se zaváděním do žilního systému, tedy vývoj pneumotoraxu (vzduch v pleurální dutině), nebo vznik hemotoraxu (krvácení do hrudníku).

Poruchy vlastních implantátů spíše souvisejí s neadekvátní detekcí signálů, kdy se jedná o nepřiměřenou stimulaci srdce nebo v případě defibrilátoru neadekvátní detekce komorové tachykardie či fibrilace komor. Ty mohou vést k fatálním následkům a vývoji arytmické bouře. Tyto komplikace mohou být efektivně a včas detekovány pomocí vzdálené monitorace kardiostimulátorů (KS) a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů (ICD), tedy s využitím nástrojů telemedicíny.

V případě bezdrátové kardiostimulace (leadless pacemakers), jež se v poslední době rozvíjí, jsou uváděné komplikace minimalizovány, protože systém nevyužívá transvenózních elektrod. Tento typ kardiostimulace lze dokonce implantovat i v případě septického stavu nebo aktivně probíhající infekce, neboť infekční komplikace jsou pospány zcela raritně (1–2 publikace při zhruba 350 tisících implantovaných systémů celosvětově).

V rámci takzvaných implantabilních záznamníků EKG je v poslední době využívána i umělá inteligence, jež vede k minimalizaci neadekvátní detekce „šumu“ tedy narušených signálů způsobených například svalovým třesem.

Do podkoží zaváděné defibrilátory slouží také k eliminaci infekčních komplikací typu endokarditidy či sepse, životnost defibrilační elektrody zaváděné do podkoží je výrazně delší s jasně nižší poruchovostí.

Kolikrát jste se během své praxe setkal s komplikacemi po použití implantátů a o jaké komplikace šlo?

Kardiocentrum Nemocnice Na Homolce je jedním ze tří center pro řešení komplikací implantabilních kardiostimulátorů a kardioverterů a kardioverterů-defibrilátorů. Ročně provádíme kolem 60–70 extrakcí stimulačních a defibrilačních elektrod, především pro infekční komplikace, dále je to technická porucha těchto elektrod (fraktura, infrakce nebo porucha izolace). Ve velmi raritních případech jde i o uzávěr cévního systému, kterým jsou tyto drátěné vodiče elektrod zaváděny. Jde o jedny z nejsložitějších výkonů, zvláště u těch, které jsou zavedeny více než 10 let a také, pokud má pacient 4 a více těchto vodičů. 

  

doc. MUDr. Vladimír Barták, Ph.D.

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol

  

Jaké jsou nejčastější uváděné komplikace a rizika u vámi používaných implantátů?

Mezi nejčastější komplikace patří aseptické uvolnění na podkladě otěru kloubních povrchů, infekt kloubní náhrady, luxace neboli vykloubení a periprotetické zlomeniny. Celková životnost moderních implantátů se při správně provedené implantaci a dobrém fyzickém stavu pacienta pohybuje okolo 25 let, ale výjimkou nejsou ani pacienti, u nichž náhrada funguje přes 30 let.

Kolikrát jste se během své praxe setkal s komplikacemi po použití implantátů a o jaké komplikace šlo?

Stejně jako u jiných léčebných modalit moderní medicíny, je i endoprotetika zatížena komplikacemi. Obecně je u této metody akceptováno, pokud se počet v čase kumulovaných komplikací pohybuje mezi 2 a 4 %. 

   

(htl)