Atriální fibrilace, léčba warfarinem a riziko vzniku demence

Úvod

AF je nejčastěji se vyskytující arytmií a zároveň významným rizikovým faktorem vzniku cévních mozkových příhod. Jako prevence iktu se u osob s AF užívají orální antikoagulancia. I přes zavedení nových antikoagulancií do praxe zůstává warfarin stále nejčastěji používanou látkou, a to pro svoji dostupnost a nízkou cenu. Dlouhodobá léčba warfarinem však může vést k poklesu kognitivních funkcí, jehož míra závisí na době strávené mimo terapeutické rozmezí.

Velké fluktuace nad nebo pod optimální účinnou dávku, především supraterapeutické hodnoty, mohou zvyšovat riziko chronického poškození mozku v důsledku mikrokrvácení a také zvyšovat riziko velkých krvácení. Subterapeutické hodnoty mohou vést k mikroembolizacím a následným ischemickým příhodám. Jak u mikrokrvácení, tak u mikroischemických příhod, přestože jsou často subklinické, bylo prokázáno spojení s poklesem kognitivních funkcí. Pro předpověď rizika iktu u pacientů s AF bylo vyvinuto skóre dle přítomnosti městnavého srdečního selhání, hypertenze, věku > 75 let, diabetu a iktu (CHADS₂). Bylo však zjištěno, že jednotlivé komponenty CHADS₂ jsou zároveň rizikovým faktorem subterapeutických dávek warfarinu.

Metodika studie

Do studie bylo zařazeno celkem 6030 osob bez demence v anamnéze, které chronicky užívaly warfarin. Pacienti byli rozděleni podle toho, zda byla léčba warfarinem indikovaná z důvodu AF (n = 3015), nebo z jiného důvodu (n = 3015), párováni podle propensity score (± 0,01) a stratifikováni podle skóre CHADS₂, které bylo počítáno na začátku léčby warfarinem. Následně byli sledováni pro vznik demence. Průměrná doba sledování činila 7,7 ± 4,4 roku.

Výsledky

Průměrný věk v kohortě pacientů s AF byl 69,3 ± 11,2 roku, 52,7 % tvořili muži; průměrný věk v kohortě pacientů bez AF byl 69,3 ± 10,9 roku a muži tvořili 51,5 %. Zvýšené CHADS₂ bylo spojeno s vyšší incidencí demence (p_trend = 0,004). Při stratifikaci podle indikace léčby warfarinem měli pacienti s AF zvýšené riziko incidence demence. I po multivariační adjustaci měli nemocní s AF v porovnání s pacienty bez AF vyšší riziko výskytu demence, a to napříč všemi vrstvami dle skóre CHADS₂.

Závěr

U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem se riziko rozvoje demence zvyšuje se zvyšujícím se skóre CHADS₂. Přítomnost AF však byla spojena s vyšší četností demence napříč všemi vrstvami dle skóre CHADS₂. Z výsledků lze usuzovat, že přítomnost AF přispívá k riziku vzniku demence a že toto riziko není jen důsledkem používání antikoagulační léčby. Demence může být konečnou manifestací systémového onemocnění, jehož součástí je řada komorbidit, a přítomnost AF k tomuto procesu a jeho progresi přispívá.

(blu)

Zdroj: Graves K. G., May H. T., Jacobs V. et al. Atrial fibrillation incrementally increases dementia risk across all CHADS₂ and CHA₂DS₂VASc strata in patients receiving long-term warfarin. Am Heart J2017 Jun; 188: 93–98, doi: 10.1016/j.ahj.2017.02.026.