Specifika COVID-19 u pacientů s roztroušenou sklerózou

Roztroušená skleróza je autoimunitní onemocnění, v rámci jehož léčby se hojně využívá imunosuprese a imunomodulace. Z tohoto pohledu se u pacientů s RS obáváme infekcí obecně. Platí to i pro COVID-19? Jak postupovat během současné pandemie?

Rizikové skupiny pacientů

Nemocní s roztroušenou sklerózou nejsou z hlediska rizika infekce virem SARS-CoV-2 homogenní skupinou. Uznávaný odborník na roztroušenou sklerózu prof. Gavin Giovanonni se na základě současných poznatků domnívá, že u pacientů neléčených chorobu modifikujícími léky (DMDs – disease modifying drugs) je riziko v podstatě shodné s ostatní populací. Nejrizikovější skupinou jsou pravděpodobně naopak vzhledem k lymfopenii pacienti po transplantaci kostní dřeně a na terapii alemtuzumabem (v posledních 3–6 měsících). Ti by měli pokud možno zůstat izolovaní do doby opětovného vzestupu počtu lymfocytů.

A není to naopak?

Je známo, že onemocnění COVID-19 graduje 10.–14. den od počátku příznaků. Příčina je pravděpodobně v akcentované imunitní odpovědi. Z tohoto pohledu se zdá, že imunosupresivní terapie pacientů s roztroušenou sklerózou naopak může zafungovat jako prevence závažných komplikací. Ning Wang z Lékařské univerzity ve Fu-ťien dokonce v současnosti se svým týmem v Číně testuje fingolimod jako potenciální terapeutickou možnost u pacientů s COVID-19.

Úprava režimu pravidelných kontrol v RS centrech

K omezení návštěv pacientů ve zdravotnických zařízeních dochází napříč všemi odvětvími medicíny. Pacienti s roztroušenou sklerózou by neměli být výjimkou. I zde je třeba postupovat individuálně. Pokud je to možné, je vhodné u stabilního pacienta nahradit plánovanou kontrolu kontrolou telefonickou. Léky (biologickou terapii) vyzvedne pacientem pověřená zdravá osoba. Ostatní běžné léky lze zaslat formou elektronického receptu. V případě rizikového pracovního prostředí nebo nutnosti cestování veřejnou dopravou do práce je vhodné zejména u pacientů léčených látkami, jejichž efektem je větší potlačení imunitních reakcí, vystavení dočasné pracovní neschopnosti.

Aktuální doporučení ohledně léčby RS

Většina léčiv modifikujících průběh onemocnění funguje na principu potlačení nebo modulace imunitního systému. Některá tak mohou zvýšit pravděpodobnost vzniku komplikací z infekce COVID-19. Přerušení, ukončení či nezahájení této terapie musí být vždy zvažováno individuálně s ohledem na mechanismus účinku konkrétního léčiva s přihlédnutím k riziku aktivity roztroušené sklerózy. Dalšími významnými faktory jsou věk pacienta a další přidružená onemocnění.

V souladu s aktuálními informacemi o riziku probíhající virové infekce doporučuje sekce klinické neuroimunologie České neurologické společnosti ČLS JEP podávání následujících léčiv (jež nevedou k významnějšímu potlačení imunitních reakcí) podle obvyklých pravidel:

• glatirameracetát
• interferony beta
• teriflunomid
• dimethylfumarát
• léčba ataky pulzem methylprednisolonu (Solu-Medrol)

V případě následujících přípravků může být lehce zvýšené riziko:

• fingolimod
• natalizumab
• ocrelizumab
• rituximab

Sekce klinické neuroimunologie ČNS ČLS JEP se také domnívá, že v případě pacienta již léčeného zmíněnými přípravky hrozí při náhlém vysazení terapie větší riziko poškození pacienta z možnosti návratu aktivity roztroušené sklerózy. Proto doporučuje léčbu nepřerušovat. Je však nutné dodržovat ve zvýšené míře všechna epidemiologická opatření, na infuze dojíždět osobním vozem a aktuální stav vždy konzultovat s příslušným RS centrem.

U následujících léčivých přípravků je ke zvážení, zda není vhodnější jejich pravidelnou aplikaci či zahájení léčby odložit:

• kladribin
• alemtuzumab

Záleží na individuálních okolnostech, konkrétní případ je nutné vždy konzultovat s ošetřujícím lékařem. Při vysoké aktivitě roztroušené sklerózy je nutné brát v úvahu i riziko aktivity nemoci a možnost nevratného poškození pacienta zapříčiněného samotnou roztroušenou sklerózou.

Data teprve získáváme

Situace ohledně COVID-19 se každým dnem mění. Poznatky přibývají a je třeba sledovat aktuální dění. Zatím bohužel neexistuje ucelenější přehled pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří byli infikování virem SARS-CoV-2; k dispozici jsou jednotlivé kazuistiky, z nichž nelze vyvozovat statisticky významné závěry. Naštěstí se však objevují iniciativy snažící se s pomocí jednotlivých registrů situaci mezinárodně důkladněji zmapovat.

(dos)

Zdroje:
1. What you need to know about Coronavirus (COVID-19). National Multiple Sclerosis Society, 2020. Dostupné na: www.nationalmssociety.org/What-you-need-to-know-about-Coronavirus-(COVID-19)
2. MS and COVID-19. International Women in Multiple Sclerosis: A supportive and inspirational community for women and minorities working in the field of MS, 2020. Dostupné na: https://iwims.world/ms-and-covid-19
3. COVID-19 & MS. MS-Selfie, 2020. Dostupné na: https://sites.google.com/giovannoni.net/clinicspeak-dmt/covid-19-ms?authuser=0
4. What we know about cases of COVID-19 in people with MS. YouTube, 2020. Dostupné na: www.youtube.com/watch?v=z4oPSlKK3eI
5. Doporučení pro pacienty s roztroušenou sklerózou v době epidemie COVID-19. Sekce klinické neuroimunologie ČNS ČLS JEP, 16. 3. 2020. Dostupné na: www.mladisklerotici.cz/soubory/koronavir-info/cz-v6.pdf
6. Fingolimod in COVID-19 - Tabular View. ClinicalTrials.gov, 2020. Dostupné na: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT04280588