Prožívaná zkušenost s COVID-19 v Itálii: management péče a etické otazníky

Prodlevy v diagnostice a riziko misdiagnostiky

Italský zdravotní systém disponuje 3,2 nemocničního lůžka na 1000 obyvatel (ve srovnání např. s 2,8 lůžka v USA), nicméně i tak je nemožné poskytnout péči všem kriticky nemocným v současnou dobu. Všechny elektivní výkony byly zrušeny, semiselektivní odsunuty, operační sály byly přeměněny na pokoje JIP. Pacienti jsou uloženi také na chodbách a v administrativních prostorách nemocnicí.

Lékaři zdůrazňují dvě roviny problému. Jednak maximální podpůrnou péči o pacienty, kterou však není možno poskytnout všem. Navíc je velký problém v separaci nemocných s COVID-19 od ostatních pacientů. Problémem se stává také misdiagnostika – tj. nemocní například s infarktem myokardu jsou nejprve vyšetřováni na přítomnost infekce COVID-19, a tím dochází k prodlevě ve stanovení správné diagnózy.

Jak ochránit personál

Druhou rovinou péče je potom otázka jak ochránit personál. Jelikož není dostatek diagnostických testů, lidé bez příznaků nemohou být testováni. Je proto obtížné stanovit poměr zdravotníků, kteří jsou sami infikovaní. Dle dotazovaných lékařů je právě toto zásadní problém znemožňující lépe kontrolovat infekci. Infekce je v nemocnici přítomná všude a i při používání ochranných prostředků se stává velmi komplikované provádět bezpečně ostatní rutinní aktivity (práce s počítači, jízda výtahem, obědvání ad.). Zdá se, že ne všichni zdravotníci jsou stejně zranitelní stran nákazy a zejména těžkého průběhu nemoci. Dle názorů lékařů je nezbytné snažit se chápat strach a obavy staršího personálu.

Pocit beznaděje

Současně je velmi potřebné respektovat psychickou zranitelnost personálu – zdravotníci zažívají pocit beznaděje z nemožnosti pomoci tam, kde je potřeba. Navíc se v některých situacích musejí rozhodovat, pro koho z těch, kdo potřebují umělou plicní ventilaci, bude tato procedura znamenat největší přínos. Často se kritériem stával věk nemocného, zkušenost ale ukázala, že i to je velmi diskutabilní, jelikož řada nemocných byla v dobrém fyzickém zdraví do doby, než vyvinula infekci COVID-19. Zkušenost dále ukazuje, že vedle nedostatku ventilátorů je velkým problémem také fakt, že ventilace pacientů s pneumonií způsobenou COVID-19 je dlouhá, často trvá 15−20 dnů; několik hodin mohou pacienti být ventilováni v poloze na břiše. Odpojování od ventilace je taktéž velmi dlouhé.

Doporučení pro rozhodování v praxi

Všechny tyto poznatky z praxe vedly v Itálii k vydání doporučení od Italské společnosti pro anestezii, analgezii, resuscitaci a invazivní péči (SIAARTI), jež mají lékařům pomoci v rozhodování. A bohužel i v tomto doporučení je věk jedním z kritérií, jež hrají zásadní roli. Odpojování od ventilátoru u starších nemocných může být významně prodloužené. Zkušenost rychle ukázala, že ventilace nemocných s nepravděpodobností přežití je překážkou možnosti ventilace pro řadu těch, kteří by přežít mohli. Zůstává však i řada dalších etických otázek.

Management péče by měl být založen na 3 principech:

• Je nutné oddělit zdravotníky pečující o nemocné od těch, kteří zajišťují primární třídění (triáž) pacientů.
• Způsob třídění pacientů musí být pravidelně přehodnocován centrální komisí tak, aby nedocházelo k nespravedlnostem.
• Způsob třídění pacientů také musí být pravidelně přehodnocován s ohledem na zpřesňující se znalosti o vývoji onemocnění.

Zkušenost s nyní již celosvětovou pandemií ukazuje, že tyto principy péče, etické i pragmatické, musejí být jednotné, transparentní a otevřené. Jen tak lze zvýšit důvěru veřejnosti, aby maximálně spolupracovala na řešení situace.

(eza)

Zdroj: Rosenbaum L. Facing Covid-19 in Italy − ethics, logistics, and therapeutics on the epidemic’s front Line. N Eng J Med 2020 Mar 18, doi: 10.1056/NEJMp2005492 [Epub ahead of print].