Nové zánětlivé multisystémové onemocnění u dětí, blízké Kawasakiho chorobě, jako možná komplikace COVID-19

Kawasakiho choroba

Kawasakiho choroba je poměrně vzácné onemocnění. Jedná se o akutní vaskulitidu s horečkou a exantémem, objevuje se v raném věku a její etiologie je pravděpodobně imunopatologická. Nejvyšší incidence je pozorována u asijských dětí (10–30× častější než v Evropě a USA); v Česku je popisována incidence cca 1,6/100 000 dětí mladších 5 let. V prvních 10 dnech dominuje generalizovaná mikrovaskulitida. Závažné komplikace představují postižení koronárních arterií, až s možností tvorby aneuryzmat, perikarditida či karditida. Malé procento dětí může mít příznaky šokového stavu. V akutní fázi se ojevují také lymfadenitida, rozpraskané rty, erytém sliznic a otoky končetin, případně i další změny. Onemocnění někdy může probíhat velmi akutně. Lékem volby jsou vysokodávkované imunoglobuliny, ideálně podané v průběhu prvních 10 dnů.

Nově popisované multisystémové onemocnění u dětí

Několik publikovaných kazuistik a souborů pozorování u dětí v Evropě i USA z poslední doby, které popisují případy dětí s pozitivitou testu na COVID-19 a příznaky podobnými KD, vedlo Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) 15. května 2020 k prohlášení věnovanému této problematice.

Jak uvádí ECDC, prozatím, tj. do data publikace zmíněného stanoviska, bylo v zemích EU a ve Velké Británii popsáno kolem 230 případů, u nichž je podezření, že se jedná o nový dětský zánětlivý multisystémový syndrom dočasně spojený s infekcí SARS-CoV-2 (PIMS-TS). Udávány jsou 2 fatální případy v Evropě, další 3 pak v USA. První suspektní případ byl diagnostikován v USA u 6měsíčního kojence s perzistujícími teplotami a symptomy splňujícími diagnózu typické KD. Dítě bylo pozitivně testováno na COVID-19 metodou RT-PCR.

Jak francouzští, tak italští lékaři publikovali zjištění neobvykle vysoké incidence případů podobných KD nebo splňujících kritéria KD, přičemž řada těchto dětí byla pozitivně testována na SARS-CoV-2. 

Co se ví o klinickém obrazu

Podle dalších popsaných případů obraz PIMS-TS sdílí podobnosti s KD u dětí, včetně perzistujících teplot a postižení srdce. Nicméně popsány byly i rozdíly, například odlišný věk postižených (oproti klasické KD se většinou jedná o děti starší 5 let). Některé průběhy byly obrazem blízké tzv. atypické KD. Varující může být také průběh popsaný jako obraz syndromu toxického šoku (TSS).  

U dětí jsou popisovány přetrvávající teploty, bolesti břicha a jiné gastrointestinální symptomy, konjunktivitida, vyrážky, iritabilita a v některých případech až obraz šoku, většinou z kardiálních příčin. Nicméně přítomny mohly být i dechové obtíže. U některých případů byla přímo detekována pozitivita RT-PCR pro SARS-CoV-2, u některých byly pozitivní protilátky IgG. V anamnéze se převážně vyskytovali rodinní příslušníci s COVID-19. V náběrech byly zachyceny známky zánětu, například neutrofilie, lymfopenie, elevace C-reaktivního proteinu, D-dimerů, interleukinu 6 či ferritinu nebo hypoalbuminémie.

Jasná souvislost mezi COVID-19 a PIMS-TS dosud neprokázána

Dosud se zdá, že SARS-CoV, MERS či SARS-CoV-2 mají u dětí mírnější průběh než u dospělých. To lze vysvětlit odlišnou odpovědí organismu na virus. U dětí byl pozorován signifikantně vyšší počet celkových T lymfocytů oproti dospělým. Imunitní odpověď na SARS-CoV-2 zahrnuje jak buněčnou, tak i protilátkovou imunitu. Jedním z možných mechanismů působících obraz KD či PIMS-TS u dětí může být imunitní odpověď závislá na protilátkách.

Prozatím odborníci konstatují, že jasná souvislost mezi SARS-CoV-2 a KD či PIMS-TS nebyla prokázána a v současné době není možné odhadnout riziko této komplikace. Nicméně předpokládá se, že PIMS-TS je následek dysregulace imunitní odpovědi na patogen a objevuje se jako pozdní reakce na infekci virem SARS-CoV-2. V tuto chvíli lze říci, že pouze relativně malé procento dětí může při COVID-19 trpět i těmito symptomy, zatímco u velké většiny dětí s potvrzenou nákazou novým koronavirem se nerozvinuly.

Popsané případy PIMS-TS jsou spíše závažné. I zde ovšem platí hypotéza, že je možné, že byly popsány a rozpoznány jen nejtěžší případy. Nástup příznaků, které svědčí pro diagnózu PIMS-TS, spadá podle odhadů do období 2–4 týdnů po infekci COVID-19.

Terapie zatím hlavně podpůrná

Pokud se jedná o možnosti terapie, i zde jsou k dispozici jen kazuistické údaje. Léčba je především podpůrná. U řady dětí byly podány vysokodávkované intravenózní imunoglobuliny (IVIG), stejně jako u KD, u některých dětí také kortikoidy, heparin, tocilizumab či další protizánětlivá léčiva. U několika dětských pacientů byla zapotřebí podpůrná péče na anesteziologicko-resuscitačním oddělení s umělou plicní ventilací, vazopresory a vzácně i extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO).

V rámci managementu je velmi potřebné pátrat rovněž po eventuálních dalších příčinách daného zdravotního stavu, jimiž mohou být bakterie, jiné viry a další.

Závěr

Dosavadní poznatky k nově rozpoznané jednotce nejspíše související s nákazou COVID-19 u dětí lze shrnout následovně: Pravděpodobnost rozvoje symptomů naplňujících kritéria typické či atypické KD nebo obrazu syndromu toxického šoku je podle odhadů velmi malá, nicméně dopad PIMS-TS může být významný. Celkové riziko PIMS-TS spojeného s infekcí COVID-19 je třeba vnímat jako nízké. S ohledem na popsané souvislosti je nutné, aby lékaři byli vnímaví k možným symptomům, jež se mohou u některých dětí rozvinout do závažnější komplikace. Pozdní následky této komplikace jsou zatím neznámé.

(eza)

Zdroje:
1. European Center for Disease Prevention and Control. Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children. ECDC, Stockholm, 2020 May 15. Dostupné na: www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-risk-assessment-paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-15-May-2020.pdf
2. Jehlička P., Lád V., Sedláček D. Kawasakiho syndrom. Pediatrie pro praxi 2008; 9 (1): 12–14.
3. Verdoni L., Mazza A., Gervasoni A. et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020 May 13, doi: 10.1016/S0140-6736(20)31103-X [Epub ahead of print].