Desatero pro praxi: aktuální doporučení ESPEN k nutriční strategii u pacientů s COVID-19

Úvod

Komplikace, jež při onemocnění COVID-19 zasahují dýchací ústrojí, jsou v některých případech příčinou déletrvající hospitalizace na JIP. Ta může být příčinou malnutrice či jejího zhoršení, a mít tak negativní dopady na prognózu pacientů i jejich rekonvalescenci a kvalitu života. Pečlivé hodnocení nutričního stavu pacienta a správná výživová strategie prokazatelně snižují výskyt komplikací při hospitalizaci na JIP a přispívají k lepším výsledkům léčby.

1. Screening a hodnocení rizika

U rizikových pacientů s onemocněním COVID-19, zejména u seniorů a polymorbidních pacientů, by měla proběhnout kontrola nutričního stavu například pomocí kritérií MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) nebo pomocí nutričního rizikového screeningu NRS-2002. Identifikace rizikových faktorů malnutrice či její potvrzení by mělo být součástí počátečního hodnocení celkového stavu pacienta. K podrobnějšímu posouzení stavu výživy lze využít například nástroje a škály SGA (Subjective Global Assessment) a MNA (Mini Nutritional Assessment) využívané pro geriatrické pacienty nebo skóre NUTRIC. Novějším nástrojem je GLIM (Global Leadership Inititative on Malnutrition), dvoustupňový model hodnocení rizika a diagnostiky malnutrice. Všechny tyto postupy by měly být podle ESPEN použitelné pro hospitalizované pacienty s COVID-19. Důraz na výživu je v případě tohoto onemocnění zcela na místě, neboť nemoc může provázet nauzea, zvracení a průjem, což ohrožuje nutriční stav pacienta i kvalitu absorpce živin.

2. Výpočet energetických potřeb a poměr živin

U pacientů s malnutricí by mělo dojít k optimalizaci nutričního stavu ideálně pomocí vhodně zvolené stravy sestavené nutričním specialistou. Je nutné zohlednit energetické potřeby pacienta například na základě nepřímé kalorimetrie nebo výpočtů založených na jejich tělesné hmotnosti a věku. Důraz by měl být kladen mimo jiné na bílkoviny, jejichž příjem by měl činit 1 g/kg/den u starších osob a ≥ 1 g/kg/den u polymorbidních pacientů. V obou případech je ovšem nutné zohlednit aktuální nutriční stav i závažnost onemocnění. Poměr tuků a sacharidů by se měl pohybovat mezi 30 : 70 (pacienti bez dechové tísně) a 50 : 50 (u ventilovaných pacientů).

3. Vitaminy a stopové prvky

Pacientům s malnutricí je nutné zajistit dostatečný přísun vitaminů a minerálů. Konkrétně lze uvést vitamin D, jehož nedostatek může mít vliv na průběh virového onemocnění, vitamin A coby významnou součást imunitních procesů či vitaminy C, B₆ a B₁₂. Odborníci kladou důraz rovněž na selen, zinek, železo a omega-3 nenasycené mastné kyseliny.

4. Režim v případě karantény

Jedinci pobývající v karanténě by se měli věnovat přiměřené fyzické aktivitě v domácím prostředí a omezit sedavý způsob života. Režimem, včetně stravovacího, by se měli pokusit zabránit nárůstu tělesné hmotnosti a ztrátě svalové hmoty a síly.

5. Perorální nutriční doplňky

K využívání perorálních nutričních doplňků (ONS) je vhodné přistoupit v situacích, kdy nutriční potřeby pacienta není možné naplnit pomocí běžné stravy. ONS by měly pacientovi dodat 400 kcal/den, minimálně 30 g bílkovin denně a užívat by se měly po dobu alespoň 1 měsíce.

6. Zahájení enterální výživy

U polymorbidních nebo starších pacientů, jejichž perorální příjem stravy není dostačující, by měla být indikovaná enterální výživa (EN). Pokud podávání EN není možné, přistupuje se k parenterální výživě (PN).

7. Posun k parenterální výživě

U neintubovaných pacientů s COVID-19, kterým strava nepokryje požadovaný energetický příjem, je doporučeno přistoupit nejprve k podávání ONS a až poté k EN. V případech, kdy EN není vhodná nebo možná, se zvažuje periferní parenterální výživa. Přestože pacienti s oxygenoterapií pomocí kyslíkových brýlí jsou obecně považováni za schopné perorálního příjmu potravy, i u nich hrozí malnutrice a je nutné sledovat celkový energetický příjem i podíl bílkovin ve výživě.

8. Hypokalorická výživa v akutní fázi nemoci

Intubovaným a ventilovaným pacientům s COVID-19 by měla být v případě podávání enterální výživy zavedena nejdříve nazogastrická sonda. Postpylorické podání je doporučeno pacientům s intolerancí gastrické výživy nebo osobám se zvýšeným rizikem aspirace. V akutní fázi onemocnění je preferována hypokalorická výživa, která nepřesahuje 70 % energetického výdeje, přičemž od třetího dne se postupně zvyšuje na 80−100 % energetického příjmu. Doporučený příjem bílkovin činí u pacientů v kritickém stavu 1,3 g/kg/den.

9. Podpora snášenlivosti EN

Pokud pacienti na JIP netolerují v prvním týdnu hospitalizace plné dávky enterální výživy, měla by být individuálně posouzena nutnost zahájit podávání parenterální výživy. Nejprve je ovšem potřeba vyzkoušet všechny postupy určené k podpoře snášenlivosti EN. Při podávání umělé výživy by mělo být samozřejmostí sledování glykemie a její udržování v rozmezí 6−8 mmol/l, stejně tak pravidelné kontroly hladiny triglyceridů a elektrolytů.

10. Potíže s dysfagií

Po ukončení umělé plicní ventilace je pozorována vysoká incidence dysfagie a tato komplikace se týká i pacientů s COVID-19. Ta může zásadně ovlivnit schopnost přijímat stravu ústy, a to i v případech, kdy se jinak celkový zdravotní stav pacienta zlepšuje. Po extubaci je tedy nutné přizpůsobit konzistenci stravy možnostem pacienta a v případech, kdy je perorální příjem stravy považován za nebezpečný, přistoupit k enterální výživě. U pacientů s velkým rizikem aspirace se doporučuje zvážit postpylorickou výživu nebo dočasnou parenterální výživu.

Závěr

Nutriční intervenci je nutno považovat ze nedílnou součást péče v celém průběhu léčby COVID-19. Desatero předložených doporučení, jež prezentují komplexní přístup spojující výživu s opatřeními na podporu života, tak má potenciál zlepšit výsledky, zejména ve fázi zotavení.

Obr.  Přehled doporučení ESPEN k nutričnímu zajištění pacientů s COVID-19

(pak)

Zdroj: Barazzoni R. et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020 Apr 4, doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.022. Dostupné na: www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-0/pdf