Význam a management nutrice u pacientů s chronickými ranami

Riziko a prevalence podvýživy u seniorů  

Podvýživa je u geriatrických pacientů rozšířená i ve vyspělých zemích, přičemž většinu nemocných s chronickými ranami tvoří právě senioři. Malnutrice byla u seniorů hodnocena ve velké srovnávací studii zahrnující přes 35 tisíc osob), a to  na základě klinického stavu a komplexního posouzení výživy. Pro identifikaci nutričního rizika byl vyvinut screeningový a hodnotící nástroj MNA (Minimal Nutrition Attribute), kdy skóre MNA < 17 znamená podvýživu. Největší (51%) riziko podvýživy bylo zjištěno u seniorů v institucializované péči (domy s pečovatelskou službou, asistovanou péčí nebo dlouhodobou péčí). Vysoké riziko malnutrice bylo zaznamenané také u seniorů hospitalizovaných (46 %), s kognitivními poruchami (44 %) a v domácí nebo ambulantní péči (45 %). Nejlepší situace byla u seniorů žijících v komunitě (24% riziko podvýživy). Prevalenci malnutrice ukazuje obr. 1.

Fyziologická příčina podvýživy u seniorů  

Osoby starší 70 let mají sklony k úbytku hmotnosti, což je způsobené fyziologickou anorexií v rámci procesu stárnutí a ztrátou netukové (a v menší míře také tukové) hmoty. S věkem klesá chuť k jídlu prostřednictvím různých mechanismů, jako jsou například smyslové změny (čich a chuť) nebo snížení adaptivní relaxace fundu žaludku (obr. 2), což vede k rychlejšímu plnění antra a časnému pocitu nasycení. Kromě toho je zvýšená bazální a stimulovaná hladina hormonu sytosti − cholecystokininu. U mužů vede pokles testosteronu ke zvýšení hladiny leptinu a úbytku netukové hmoty. Energetický metabolismus je nižší v důsledku poklesu aktivity Na⁺-K⁺-ATPázy, snížení obratu svalových proteinů a možná také změn v permeabilitě proteinů mitochondriální membrány. Klesá rovněž výdej fyzické energie.  

Tento stav u geriatrických pacientů ztěžuje uspokojení metabolických potřeb organismu bez užívání doplňků stravy, a to zejména v případě zvýšených požadavků daných přítomností akutních či chronických ran. 

Sarkopenická obezita seniorů 

Tzv. sarkopenická obezita je definovaná jako nadbytek tukové tkáně a snížená svalová hmota a síla. Tento typ podvýživy je často pozorován u hospitalizovaných pacientů se zánětem či infekcí, kteří sice přijímají nadměrné množství kalorií, ovšem v jejich stravě jsou nedostatečně zastoupeny bílkoviny. Sarkopenická obezita byla popsána jako významný rizikový faktor pro vznik komplikací při hojení některých typů karcinomů. U starších pacientů zvyšuje pravděpodobnost vzniku metabolického syndromu nebo inzulinové rezistence a vyvolává kognitivní dysfunkce. Některé nedávné odhady naznačují, že v domovech pro seniory až 50 % obyvatel nepřijímá stravou dostatečné množství bílkovin.   

Interakce chronického onemocnění, nedostatečné výživy a hojení ran

U geriatrického nebo chronicky nemocného pacienta existují komplexní interakce mezi anorexií, infekcí, ranami a metabolickými potřebami. U nemocného s marginální výživou a výskytem ran může infekce (i nesouvisející a vzdálená od rány, například infekce močových cest) zvýšit metabolické nároky a omezit hojení rány, pokud metabolické ztráty nejsou kompenzované. Výskyt infekce může prohlubovat nechutenství. Bez vhodné intervence mohou tyto prohlubující se interakce potenciálně vést až ke smrti.

Obr. 3  Faktory vedoucí ke zhoršenému hojení a progresi onemocnění (1)

Individuální posouzení situace 

Velká část znalostí o nutriční podpoře hojení chronických ran je založená na informacích získaných při léčbě traumat často u mladých a jinak zdravých osob. Vzhledem k demografickým rozdílům i odlišnostem ve fyziologii akutních a chronických ran nelze předpokládat totožné nutriční aspekty. Pro efektivní využití doplňků stravy je proto před podáním konkrétních výživových doplňků nezbytné posoudit celkový nutriční stav pacienta a důvody podvýživy. 

Suplementace makro- a mikroživin 

U nemocných s chronickými ranami je důležité posouzení nutrice jakožto součásti celkového managementu léčby rány. Podvýživa se vyskytuje rovněž v průmyslově rozvinutých zemích, a to i u obézních pacientů, kteří mohou trpět nedostatečným příjem bílkovin na úkor zvýšeného příjmu ostatních makroživin a dále nedostatkem mikroživin. U těchto osob je nutné hradit deficit bílkovin a doplnit mikroživiny.

Například zinek a vitamin C jsou u pacientů s hojícími se ranami doporučované z důvodu jejich zapojení do metabolismu kolagenu a zánětu. Vitamin A má jedinečnou roli u nemocných léčených kortikosteroidy. Suplementace argininu a glutaminu může být přínosem, ovšem pouze pokud je celkový energetický příjem dostatečný a potravou je přijímáno dostatečné množství bílkovin.  

Závěr  

Mnozí geriatričtí pacienti trpí malnutricí, která je způsobená multifaktoriální anorexií. Význam správné výživy u nemocných s chronickými ranami by tudíž neměl být podceňován. Hojení chronických rán u geriatrických pacientů lze ovlivnit stravou s dostatkem makroživin i mikroživin. V některých případech může být přínosem suplementace jednotlivých živin, například vitaminů A a C či zinku, ve vyšším množství, než je doporučeno pro zdravé jedince.

(lexi) 

Zdroje: 
1. Molnar J., Underdown M., Clark W. Nutrition and chronic wounds. Adv Wound Care (New Rochelle) 2014; 3 (11): 663−681, doi: 10.1089/wound.2014.0530 
2. Guigoz Y. The mini nutritional assessment (MNA) review of the literature – what does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10 (6): 466−485.
3. Wilson M. M. G., Morley J. E. Invited review: aging and energy balance. J Appl Physiol (1985) 2003; 95 (4): 1728−1736, doi: 10.1152/japplphysiol.00313.2003.
4. Pekař M., Pekařová A., Chovancová T., Holéczy P. Sarkopenická obezita – aktuální přehled problematiky. Vnitřní lékařství 2020; 66 (1): 39−43