Epidemiologie zubního kazu – předpoklady pro stanovení zdravotního stavu ústní dutiny a důkaz účinnosti preventivních opatření

Úvod

Společně s případy marginální parodontózy se zubní kaz považuje za nejběžnější onemocnění orofaciálního systému. Epidemiologické studie, především ty, které jsou reprezentativní pro konkrétní region nebo konkrétní zemi, poskytují cenné informace týkající se aktuálního zdravotního stavu ústní dutiny v populaci a požadavků na léčbu, které se z toho extrapolují. Současně s tím výsledky slouží také jako důkaz účinnosti prováděných preventivních a léčebných opatření. 

Reprezentativní orální epidemiologické studie prováděné na dospělých osobách ve věkových skupinách 35 až 44 let a 65 až 74 let a na dětech ve věku 12 až 15 let se v Německu v rámci Německých studií zdraví ústní dutiny (DMS) provádí pravidelně od roku 1989. Kromě toho Německá strana práce pro péči o chrup dospívajících osob (DAJ) provádí od roku 1994/1995 každé čtyři roky reprezentativní studie na školních dětech, do nichž jsou od roku 2004 zapojeny také děti ve věku 6 až 7 let a 12 až 15 let. Metody obou šetření se řídí „Základními metodami pro šetření zdravotního stavu ústní dutiny“ (Světová zdravotnická organizace (WHO) 1997).

Definice základních epidemiologických termínů

Základem epidemiologie zubního kazu je index DMFT. Ten poskytuje průměrné číslo týkající se zbývajících zubů s kazem (DT), vyplněných zubů (FT) a zubů, které byly extrahovány kvůli zubnímu kazu (MT) v šetřené populaci. Data se shromažďují samostatně pro mléčné zuby a pro stálý chrup, přičemž malá písmena (dt, mt, ft) se používají pro mléčné zuby. V každém případě se proces týká stádií vývoje zubního kazu, v kterých pokročilé kazy dentinu ještě nedosáhly k zubní dřeni (D3) nebo již zubní dřeně dosáhly (D4).

Pokud jde o nálezy týkající se zubů (podle doporučení WHO), kde je každému zubu přiděleno (nejnižší) skóre, poskytují přesnější informace šetření prováděná na povrchu (dmfs/DMFS), protože příslušný stav (zubů s kazem, vyplněných zubů nebo extrahovaných zubů) je zde zaznamenán pro povrch (s/S) každého zubu. Ještě přesnější jsou epidemiologické studie zaznamenávající raná stádia vývoje zubního kazu podle ranek (D1, D2) omezených na zubní sklovinu.

S výjimkou studií DMS prováděných v Německu se dosud metodám rané identifikace zubního kazu dostalo pouze omezeného přijetí. Dokonce i odhalení těchto raných stádií je novinkou poslední doby a mělo by být součástí jak preventivních stomatologických vyšetření ve veřejném zdravotnictví (OeGD), tak ve studiích DAJ a v zubních ordinacích.

Epidemiologická situace dětí v Německu

Z epidemiologických studií vyplývá, že po deseti - letí dochází k všeobecnému poklesu výskytu zubního kazu v průmyslových zemích, což bylo ověřeno zejména u trvalého chrupu dětí a dospívajících osob. Desetileté srovnání studií DAJ odhalilo, že se v Německu od roku 1994 do roku 2004 u dětí ve věku 12 let snížil výskyt zubního kazu v rozmezí od 20% (Dolní Sasko) do 70,4% (Badensko-Wurttembersko). Pokles výskytu zubního kazu byl doložen také pro mléčný chrup, ačkoliv ve značně menším rozsahu s hodnotami od 10,6% (Dolní Sasko) do 35,5% (Meklenbursko-Západní Pomořansko) (Pieper 2004; Německá strana práce pro péči o zuby dospívajících osob e.V. (DAJ), Bonn 2005).

V souladu s enormním zlepšením zdravotního stavu v posledním desetiletí byla pozorována zřetelná polarizace ve výskytu zubního kazu. Zatímco většina dětí a dospívajících osob má chrup téměř bez kazů, 10,2% dětí ve věku 12 let vysvětluje 61,1% celkově zaznamenaných kazů. U 26,8% dětí ve věku 15 let bylo zjištěno 79,2% celkového výskytu zubního kazu (IDZ, Institut německých stomatologů (vydavatel): Čtvrtá studie o zdraví ústní dutiny (DMS IV), Kolín nad Rýnem 2006). Pravidelné, preventivní využívání stomatologických služeb často omezují sociální faktory, jako jsou nedostatečné vzdělání, nižší socioekonomické postavení a status přistěhovalce. Tým provádějící prevenci by měl mít dostatečné znalosti ohledně rizika vzniku zubního kazu a měl by být schopen odhalit zubní kaz už v raném stádiu. Jedná se o bělavé („bílé tečky) nebo nahnědlé zbarvení („hnědé tečky“), které se soustředí především v oblasti rýh stoliček nebo zubních krčků předškolních a školou povinných dětí.

Raná stádia zubní kazu se však rovněž objevují u nemluvňat krátce po prořezání prvních zubů mléčného chrupu (Borutta a kol. 2002; 2006). Nejprve se nacházejí na palatálních a labiálních površích horních řezáků. Při jejich přehlídnutí velmi rychle postupují a dojde k rozšíření zubního kazu i na další zuby (stoličky, špičáky). Dokonce může dojít i k rozkladu celého mléčného chrupu. Vzhledem k míře závažnosti a rozsáhlému rozšíření se 7% až 20% (Splieth a kol. 2009) zubních kazů vytvořených v raném dětství rozvine v Německu ve „veřejný zdravotní problém“ vyžadující naléhavé řešení. Pro tým zubní ordinace to znamená vysvětlovat rizikové faktory dokonce už těhotným ženám a motivovat je k první návštěvě svých dětí u stomatologa nejpozději kolem jejich prvních narozenin. Ústředním tématem rad při první návštěvě by měly být motivace a pokyny týkající se správné hygieny zubů a ústní dutiny s dětskou zubní pastou obsahující fluorid a doporučení týkající se zdravé výživy. Jestliže se přesto objeví zubní kaz v raném stádiu, mohou dalšímu postupu pomoci zabránit další fluorizační opatření.

U dětí školního věku jsou nutné pravidelné preventivní kontroly, protože nově prořezané stálé zuby jsou obzvláště náchylné ke vzniku zubního kazu. Od šestých narozenin dítěte až do dovršení 18 let může tyto preventivní kontroly provádět stomatolog a tým zabývající se prevencí s využitím individuálních preventivních opatření (IP I až IP V). Zubní kaz v rané fázi se může objevit ve všech věkových skupinách. Po prořezání všech stálých zubů jsou zvláště ohroženy kontaktní plochy. Z tohoto důvodu je nutné u dospívajících osob (12 až 18 let) v rámci preventivních stomatologických prohlídek věnovat zvláštní pozornost raným fázím zubního kazu v mezizubním prostoru. Epidemiologické výsledky DMS IV rovněž ukázaly u dětí ve věku 15 let 2,1 počínajících zubních kazů s DMFT 1,8. V převážné většině (1,6 kazů) šlo o aktivní kazy, které se mohou při přehlédnutí rozvinout v kaz dentinu (D3, D4). V tomto případě je rovněž alarmující, že děti ve věku 15 let v průměru vykazovaly více než dvakrát více počínajících zubních kazů než děti ve věku 12 let (0,9 zubního kazu) a více než třikrát více aktivních kazů (1,6 kazů) než neaktivních kazů (0,5 kazu) (IDZ: DMS IV, Kolín nad Rýnem 2006).

Epidemiologická situace v dospělosti

Zatímco náchylnost ke vzniku zubního kazu vlivem různých faktorů je v dětství a v dospívání velmi vysoká, v dospělosti s věkem postupně klesá. Data ve studiích DMS jsou toho epidemiologickým důkazem (IDZ: DMS IV, Cologne 2006; IDZ: DMS III, Cologne 1999). I v této věkové skupině lze pozorovat určitou polari - zaci. Ta je přitom stejně jako u mladších věkových skupin dána sociálním postavením. Přesně čtvrtina všech dospělých osob vysvětluje všechny zkažené zuby, zatímco zbývající část měla chrup s ošetřenými zubními kazy. Kromě toho se vyskytovalo 1,5 zubního kazu v raném stádiu, z nichž 0,7 se považovalo buď za aktivní, nebo za kaz zubní skloviny. Parodontální onemocnění v dospělosti s přibývajícím věkem rostou, přičemž s věkem roste také míra závažnosti, kromě jiného z důvodu zhoršeného stavu dásní, což v rostoucí míře vede k obnažení zubního krčku a zubního kořene. Obnažené části dentinu nebo plochy potažené kořenovým zubním cementem jsou však výrazně náchylnější ke vzniku kazu. Z tohoto důvodu hrozí u těchto pacientů riziko kazu zubního krčku. Podle aktuálních výsledků DMS IV (IDZ: Čtvrtá německá studie o zdraví ústní dutiny (DMS IV), Kolín nad Rýnem, 2006) se u jedné pětiny všech dospělých ve věku 35 až 44 let rozvinul kaz zubního krčku s indexem kazu zubního krčku (RCI) 8,8 (Katz a kol. 1982). Během osmi let se výskyt kazu zubního krčku téměř zdvojnásobil. V tomto ohledu lze pozorovat také rostoucí požadavek na preventivní nebo léčebný zásah.

Věkovou skupinou, která má stále nejzávažnější potíže se zdravotním stavem ústní dutiny, jsou starší lidé (ve věku 65 až 74 let). Tato věková skupina aktuálně vykazuje hodnotu DMFT 22,1, přičemž průměrná hodnota extrahovaných zubů 14,1 představuje nejdůležitější část DMFT. Četnost extrahovaných zubů má souvislost s formálním vzděláním. Starší osoby s vyšším formálním vzděláním mají méně extrahovaných zubů. Celkově mají starší osoby nejvyšší podíl aproximálních zubních kazů, 53%, což je tedy téměř dvakrát více než u dětí ve věku 12 let (28,6%) a dětí ve věku 15 let (28,9%). S klesajícím počtem extrahovaných zubů, který lze očekávat v budoucnosti, však roste riziko nárůstu kazu zubního krčku. Téměř u jedné ze dvou starších osob (45%) se již rozvinul kaz zubního krčku. Bylo však prokázáno, že při kontrolovaném využívání stomatologických služeb lze omezit četnost výskytu kazu zubního krčku.

Shrnutí

Zdravotní stav ústní dutiny, měřeno četností výskytu zubního kazu a mírou jejich závažnosti, se během posledních 10 let znatelně zlepšil, zejména u dětí a dospívajících osob. Abychom tento trend zachovali, je nutné důsledně pokračovat v preventivních opatřeních. V rámci pravidelného využívání stomatologických služeb by měli mít stomatologové u všech pacientů na paměti raná stádia zubního kazu a účinnými opatřeními regulovat jejich postup. Na poklesu je také rozdělení zubních kazů u dospělých osob. Ve vyšším věku lze očekávat větší výskyt kazu zubního krčku, což je již dnes vidět u dospělé populace. Budoucí preventivní strategie by se proto měly více zaměřit na prevenci této formy kazu.

Prof. Dr. med. habil. Dr. h.c. Annerose Borutta

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Jena WHO Kollaborationszentrum „Prävention oraler Erkrankungen“

Bachstrasse 18 . 07743 Jena · Německu

E-Mail: annerose.borutta@med.uni-jena.de

Zdroj: PROPHYLAXISdialogue, 2012, s. 7-8